前言：查出肺部结节，感觉接触几位在国外诊疗的结友，通常的做法是：检查常规拍胸片，没有显著异常不建议查CT；有异常查CT不确定时也是先随访，而不是没有病理结果直接手术；另外就是比较注重做PET-CT看是否考虑恶性，若代谢增高考虑恶性再穿刺活检明确并进一步确定后续治疗方案；若代谢不增高则考虑良性继续随访。曾经碰到影像上是混合磨玻璃密度在我们看来非常典型恶性的，在国外仍不建议手术或考虑结核等其他感染性疾病的。其中有位才20几岁的女孩，国外仍叫随访，父母拿影像资料给我看后，我告诉他们极大概率是肺癌，后来做了手术果然是浸润性腺癌了；也有在国外建议随访，我说考虑恶性来我们医院手术了确实又是肺癌的。但前段时间有位却是美国查了PET说癌转移，可我觉得又不像恶性的！大家看看会不会是恶性？

病史信息：

基本信息： 

女性，58岁。

主诉：

发现肺部结节8年余。

现病史：

患者女性，曾于2016年检查发现有肺部结节，后续跟踪随访，因住美国，每年在美国随访，于2023年4月在美国行CT检查，结果显示左肺两个结节4毫米6毫米，结果为炎症。后于2023年11月因“睡眠不佳”回国时在某中医药大学附属某中医院住院时顺带查胸部CT，结果为炎症。2024年3月新长结节，美国CT提示炎症，2024年6月行PET/CT，结果显示高代谢6.8，怀疑癌转移。目前患者无身体不适感，为进一步咨询来诊。

希望获得的帮助：

1，长在胸膜的结节是否可以穿刺？2，良恶性？实性或者混合性？3，若是癌症，若穿刺，是否会引起癌细胞扩散？（第1第2个视频是2023年的,第3个视频是2024年的,第四第五第六视频是pet CT。怀疑转移）

影像展示与分析：

2023年时左下叶病灶，散在，多中心，密度较高，贴着胸膜无明显牵拉。

2023年时右肺病灶磨玻璃密度，轮廓与边界清，考虑是原位癌可能性大。

2024年时右侧病灶没有好转，也没有进展，仍考虑原位癌可能性大。左侧2023年也有这处，没有明显变化。

2024年左下病灶团块状，边缘显糊，收缩力不明显。

我的回复：

绿色的是今年与去年基本没有明显变化的，而且多中心，斑点状，考虑是慢性炎可能性大；粉色的右侧的是磨玻璃密度，对比持续存在，轮廓与边界清楚，这个要考虑肿瘤范畴的，但以原位癌可能性较大，目前风险仍不高，能随访；红色的是主病灶，今年发现的，但去年的影像上没有，新发现的这种形态上，首先要考虑是炎性的，至少不能先马上考虑恶性。我的想法是先抗炎治疗10-12天，然后过4周左右复查平扫CT，如果有吸收好转，当然证明是炎性的。如果没有好转，并有进展再来考虑穿刺活检也一样的。穿刺若非肿瘤性，不存在导致转移播散之说，如果穿刺明确是恶性，则接下去就要考虑手术的（如果是原发肺癌），所以也不至于就会因穿刺导致转移而影响预后。当然若抗炎无好转，并高度怀疑恶性，位置在边上，单孔局部楔形切了也是可以的，标本量更够，兼具诊断与治疗双重作用。个人想法考虑良性可能性大，建议先抗炎后复查再决定。意见供参考！

后续交流：

患：美国医生说先要穿刺，然后得出穿刺的病理，再做针对性的抗炎，我就怕穿刺是若是癌细胞，然后这个近胸膜会扩散。他说哪种病毒你都不知道怎么抗炎，建议穿刺。我本人很拒绝穿刺，但又不知怎么办。这位置的结节穿刺会刺破胸膜吗？

我：考虑炎性国内一般不建议穿刺。可以化验结核、隐球菌等方面排除一下。若非特殊感染，多就是常见细菌，普通抗炎药也多广谱的，可以只管先用用看。刺破胸膜，若是炎症不影响，若是肿瘤反正接下去手术。影响都不大。

患：这位置是不是可以绕过胸膜穿刺，不破坏胸膜。他说的英语我也不太懂。

我：东西在肺实质，怎么绕得过？不穿破胸膜怎么达病灶处？不需要这么纠结这事的。

患：从最坏打算，若是癌，如果拖延几个月，会不会穿破胸膜而扩散？这边看病效率很慢的，真的不行，我就回国找您行吗？

我：等抗炎后复查不好转再考虑回来看，若其实好转了，不是得白跑回来一趟。我觉得不像恶性。恶性能从无到有，发展这么快，那恶性程度要很高，生物学行为就很恶，早个把月开刀也没用。何况影像上也不是那种收缩很强的、恶性程度高的样子。

患：好，今天能睡安稳觉了，谢谢医生。叶主任医生专业水平第一流。

感悟：

仅凭影像谁也无法百分之百断定良恶性，但凡是病灶总有个发展过程，总得解释得通，符合其生物学行为才行。若左下此灶真是恶性的，去年没有，今年长这么大，就如我前面说的，那是恶性程度很高的，比如小细胞癌或低分化癌，但真是那样，一是容易发现时就存在微转移，即使早个把月或几个月手术也解决不了问题，预后仍很差；二是那得容易有淋巴结转移呀。而用炎症则各方面更容易解释，所以先别急，稍微缓一缓，或许会有惊喜呢？PET其实并不能做到百分之百，有时炎症它也会报考虑恶性，有时恶性它也会报考虑良性。诊断仍得结合病灶的CT影像特征、发展速度、临床症状，PET表现等综合来评估。

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