Hey guys，今天我们分享的是中国医生报告的病例系列，老规矩我们先向原作者致敬：

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透明质酸（HA）作为注射填充材料越来越受欢迎，特别是在鼻唇沟、鼻部结构和嘴唇等血流量高的面部区域。这些注射通常施用于皮肤深层，包括主要血管所在的深皮下脂肪层、真皮下和真皮深层。尽管医生具有很高的技术水平，但血管并发症虽然罕见，但也可能发生。最严重的并发症之一是皮肤坏死，这是由动脉阻塞或压迫引起的，导致缺血性损伤。

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高压氧疗法（HBOT）已被公认为在各种缺氧伤口情况下提高组织氧分压的有效治疗方法，包括糖尿病足溃疡和缺血性坏死。HBOT因其治疗整容手术中血管并发症的潜力而受到越来越多的关注，尽管它在这一领域的应用仍不足以与它在糖尿病足溃疡等疾病中的广泛使用相匹配。例如，治疗糖尿病足溃疡的HBOT方法，包括预测HBOT的有效性和确定治疗持续时间，不仅受益于临床经验，还受益于经皮氧气和超声波测量等客观评估。这些可以促进对HBOT4采取更精细、更个性化的方法。目前，使用HBOT治疗HA填充剂引起的皮肤坏死主要依赖于临床症状，如颜色变化和毛细血管再充盈缺失，以指示缺血。在此背景下，作者研究了经皮氧分压（TcPO2）测量的使用，以帮助确定HA填充剂注射后皮肤坏死的适当HBOT压力和干预持续时间。

方法

这项研究是一个案例系列。病例系列不需要研究注册唯一标识号（UIN）。2022年11月至2023年12月，在中国北京的一家教学医院招募了四名HA诱导的皮肤坏死患者。相应地收集了详细的人口统计、临床和管理信息。上述每位患者的临床数据由两名皮肤科医生和两名经验丰富的高压氧治疗师进行评估和记录。只要有可能，这些病例都会继续随访。所有程序均遵循机构研究委员会的伦理标准、1964年《赫尔辛基宣言》及其后来的修正案或类似的伦理标准。已从患者处获得书面知情同意书，以发布本病例系列及其附带图像。参与这项研究的医生和患者没有获得任何经济激励。本病例系列的报告符合手术（PROCESS）指南中病例系列的首选报告。

案例介绍

案例1

一名24岁的男子在鼻背和鼻小柱以及鼻唇沟接受了透明质酸注射，之前没有过敏史。每次注射由1.5ml 20mg/ml的HA与0.3ml 1%利多卡因混合而成，总共注射了18ml的HA-利多卡因混合物。注射分布在眉间、小柱、鼻背、鼻根和鼻尖等八个部位。注射医生不确定注射深度。患者在注射过程中感到眉间区域疼痛。注射后2小时，眉间和左眼眶周围出现肿胀，伴有压痛，4小时后，鼻子、左眼和前额周围出现黄斑皮肤变化。注射后6小时，注射医生试图通过用钝针针刺眉间和鼻子周围的肿胀区域来缓解皮肤紧张，但这并没有缓解症状，导致24小时内症状急剧恶化。黄斑皮肤变化和肿胀延伸到双侧鼻唇沟、整个鼻子、眉毛和前额，左鼻翼、前额和内眼角即将出现皮肤坏死。患者于第二天（第2天）入住美容诊所，在左鼻根和眉间接受1000 U透明质酸酶治疗，并接受泼尼松龙、阿司匹林、头孢呋辛和前列地尔治疗。未观察到头晕、头痛、发热、视力下降或运动障碍的症状。虽然左内眦即将发生的皮肤坏死有所缓解，但肿胀加剧。

 

图1：初次注射透明质酸三天后

首次注射HA三天后（第4天），患者出现在HBOT病房，鼻子、眼睛和前额严重肿胀，左鼻翼和左眉有两个明显的皮肤坏死区域，右鼻翼、前额和左内眦有三个即将发生皮肤坏死的区域（图1）。前额TcPO2为28mmHg，提示缺氧。在常压下吸入100%氧气后，TcPO2增加到114 mmHg，在0.24 MPa 100%氧气下达到211 mmHg，这意味着根据HBOT的认证，缺氧伤口可以从HBOT中受益。HBOT从第5天开始，HBOT方案涉及0.24MPa下90分钟的100%氧气。在常压下，前额的TcPO2在空气中为34 mmHg，在常压下100%氧气下为161 mmHg，而在常压下100%氧气下为291 mmHg，第8天在0.24 MPa 100%氧气下达到351 mmHg。接下来的HBOT从第8天持续到第15天。在14次HBOT治疗后，肿胀和皮肤坏死明显缓解（图2），在正常气压下，TcPO2在空气中为61 mmHg，表明伤口不再缺氧，导致停止HBO治疗。伤口已经愈合，30天后患者对结果感到满意（图3）。

 

图2：经过14次高压氧治疗

 

图3：30天后伤口愈合

案例2

一名28岁女性，10个月前下巴有HA注射史，在她的小柱和鼻背接受了3ml HA注射，下巴接受了3mL HA注射，额头接受了1.5ml HA注射。在12小时内，她的鼻尖、鼻翼、眉间、小柱、鼻背、鼻根和前额的一部分出现了无痛、网状、水肿性紫癜斑块，下巴也出现了瘀斑（图4）。在感染部位进行热敷，在小柱底部注射透明质酸酶后，她在第2天咨询了HBOT部门。在正常气压下，由经验丰富的医生在鼻尖测量的TcPO2为58 mmHg。由于伤口不被认为是缺血性的，TcPO2高于40mmHg，因此没有施用HBOT。患者接受夫西地酸、泼尼松龙和阿司匹林治疗1周。到第4天，TcPO2已增加到67 mmHg。到第7天，紫癜、红斑和糜烂已完全消退（图5）。

 

图4：注射透明质酸后一天

图5：注射透明质酸七天后

案例3

一名30岁的女性，她接受了2毫升HA凝胶注射以增强上唇。手术后，她的上唇立即变色，表明上颌动脉颊支栓塞。注射两小时后，由于怀疑填充剂无意中注射到动脉中，她在上唇和小柱底部接受了透明质酸酶注射。初次注射8小时后，她出现在HBOT病房，右上唇出现黑色和肿胀（图6）。此时，她的TcPO2在呼吸空气时为31 mmHg。在吸入100%氧气后，这一水平增加到125 mmHg，在0.24 MPa的HBOT后进一步上升到263 mmHg。她共接受了五次0.2 MPa的HBOT治疗，从第1天到第5天每天一次。到第五天，她的TcPO2在室内空气中已改善至44 mmHg，导致停止使用HBOT。到第10天，紫癜和变黑明显改善，没有明显的外观缺陷（图7）。

 

图6：注射透明质酸8小时后

 

图7：第10天；经过5次高压氧治疗

案例4

一名36岁的女性在没有注射前局部麻醉的情况下，在左鼻翼的不同区域注射了3毫升透明质酸，在注射过程中感到轻微疼痛。注射后25分钟，她的左侧脸上出现了一个网状纹，从鼻根延伸到鼻尖和左鼻翼。对受影响的区域注射了透明质酸酶，并对患者进行了5小时的监测。一些斑点持续存在，促使进一步向鼻背浅表注射透明质酸酸酶。在第二次透明质酸酶治疗两天后，患者被转诊到HBOT部门，她的病情如图8所示。在正常气压下，左鼻翼的TcPO2为51 mmHg。HBOT没有被追捕。患者出院时服用了阿司匹林和抗生素。注射HA 20天后，瘀伤已经愈合，没有任何残留疤痕（图9）。

 

图8：注射透明质酸后一天

图9：注射透明质酸后20天

讨论

HA注射是近年来流行的一种微创美容手术。虽然HA填充剂的不良后果并不常见，但随着这些填充剂的使用扩大，其发生率可能会上升。注射性坏死是与皮肤填充剂相关的最严重的并发症之一，主要是由于注射的血管内放置或附近血管的外部压迫导致的血管中断。通常，浅表皮肤损伤或糜烂可能表明静脉闭塞，而更严重的糜烂或溃疡可能表明动脉阻塞。多种治疗选择（例如经常按摩受影响的区域、热敷、透明质酸酶、阿司匹林、硝基皮肤糊剂和抗凝剂等）已被用于治疗这些并发症。鉴于HBOT在纠正缺氧方面的作用，其作为HA注射引起的皮肤坏死的辅助疗法的应用也引起了研究兴趣。据作者所知，目前大约有十几项关于注射用HBOT并发症的研究。然而，这些论文对HBOT有效性和HBOT持续时间的监测提供的细节相对较少。

TcPO2在评估糖尿病足溃疡缺氧程度方面已经相对成熟。在将TcPO2用于糖尿病足应用时，检测阈值设置为40mmHg。当呼吸空气时TcPO2水平低于40mmHg时，表明伤口缺氧。相反，在相同条件下，当水平高于40mmHg时，表明伤口没有缺氧。对于呼吸空气时TcPO2水平低于40mmHg的缺氧伤口患者，在HBOT期间再次测量TcPO2的水平。如果HBOT可以增加TcPO2，则表明HBOT可以有效纠正伤口缺氧。如果HBOT干预不能纠正伤口缺氧，可能需要考虑伤口是否坏死或是否存在血管问题。其值也可作为确定HBOT对糖尿病足适用性的有效指标，以及指导HBOT开始和结束的选择。

本研究探索性地将TcPO2应用于HA诱导的皮肤坏死的辅助HBOT决策。在病例1和病例3的患者中，作者测得TcPO2水平低于40mmHg，表明缺氧，作者给他们使用了HBOT。相比之下，对于病例2和病例4，作者测量的水平高于40，表明没有严重的缺氧，作者没有使用HBOT。此外，通过动态监测患者TcPO2的变化，作者确定了HBOT的病程；例如，案例1接受了14次HBOT治疗，而案例3接受了5次治疗。在病例3中，经过五次HBOT治疗后，缺氧问题得到了解决，这可以从室内空气中TcPO2水平正常化至40mmHg以上得到证明。因此，认为没有必要继续使用HBOT。从这个角度来看，TcPO2可以帮助更准确地确定接受HBOT的患者的个性化治疗过程，从而降低与HBOT相关的成本。

研究表明，皮瓣血流阻断5小时内会导致毛细血管扩张、细胞线粒体肿胀和可逆性血管壁血栓形成。如果堵塞超过7小时，损坏将变得严重，部分不可逆转。病例1和2显示，尽管进行了治疗，但仍有残余疤痕，表明最终不可逆的组织损失。作者推测，这两例HA并发症的延迟治疗可能是原因。对HA并发症的迅速反应需要服用包括类固醇、抗生素、抗病毒药物、1%硝酸甘油、抗组胺药、阿司匹林、热敷和HBOT在内的治疗方案。需要进一步的研究来优化HBOT在治疗中的作用及其与替代疗法的协同作用。

作者的研究是有局限性的，特别是由于病例数量少和缺乏随机对照试验。此外，高压氧干预在治疗HBOT并发症中的指导需要进一步探索，特别是在经皮氧分压结果与血管多普勒超声等其他指标之间的数据相关性方面。

结论

尽管本文仅介绍了四个病例，但这些病例证明了在HA注射后血管栓塞或栓塞后使用TcPO2引导HBOT的潜力。这种方法是否可行仍需要通过额外的随机对照研究进一步澄清。

参考文献

1. Yang Q, Shi Z, Pan S, Li H. Transcutaneous oxygen tension-guided hyperbaric oxygen therapy for preventing skin necrosis after hyaluronic acid filler injections. Ann Med Surg (Lond). 2024 Apr 24;86(7):3827-3832. doi: 10.1097/MS9.0000000000002033. PMID: 38989235; PMCID: PMC11230731. 

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