乳腺癌上肢淋巴水肿（BCRAL）是乳腺癌最常见的严重并发症之一，指乳腺癌手术、放疗或肿瘤转移后发生的淋巴系统循环障碍，导致富含蛋白的淋巴液回流障碍，在组织间隙滞留所引起的水肿。约有20%患者会发生BCRAL，其中50%的患者在术后12~30个月内发病，也可能在更长的时间内发病。通常水肿一旦发生，若没有合理的干预措施，水肿会反复持续地加重。早期干预、长期维持、个体化治疗等方式，有助于提高治疗效果并巩固疗效，延缓甚至逆转淋巴水肿的病程进展。

此前，由西班牙Clínica Planas医院Patricia Martínez-Jaimez教授牵头的《乳腺癌相关淋巴水肿多学科专家共识：德菲尔国际共识（2022）》正式发布，共识就BCRAL的预防、治疗、运动、饮食等方面提出了具体的建议，但并未详细阐明如何实施前瞻性监测计划，以及是否建议使用预防性弹力袖套、接受预防性淋巴重建等事项。

在上述背景下，国际癌症支持治疗协会（MASCC）肿瘤生存研究小组成立了指导委员会，并基于德菲尔国际共识（2022）和近期临床发表的新研究证据，制定了BCRAL相关实践指南，以指导临床实施可执行的有效干预措施，帮助广大患者。该指南内容发表于《柳叶刀》子刊eClinicalMedicine。

截图来源：eClinicalMedicine

BCRAL相关危险因素

超过50%的指导委员会专家认为排行前五的BCRAL相关危险因素为：腋窝淋巴结清扫（ALND）、术后放疗、术后一个月上肢体积相对增大、清扫淋巴结数量较多、较高的体重指数（BMI）。

1.1 临床医生在开展淋巴水肿预防性管理时，若条件有限，优先干预考虑次序为：

1）BMI较高的患者，即BMI≥30 kg/m²的患者优先级应高于BMI＜30 kg/m²的患者。

2）腋窝淋巴结清扫数量更多的患者，即清扫数量≥15个的患者优先级应高于清扫数量更少的患者。

3）腋窝放疗的患者优先级应高于乳房/胸壁伴或不伴有锁骨上窝放疗的患者。

1.2 化疗时机（新辅助化疗 vs. 辅助化疗）、化疗药物的选择（紫杉烷 vs. 非紫杉烷）均可能影响发生淋巴水肿的风险，但在有更多临床证据证实之前，化疗时机不应作为临床医生进行淋巴水肿预防性管理的主要考量因素。

前瞻性监测患者病情变化

指导委员会专家组建议：若条件允许，应前瞻性监测患者病情变化，以降低乳腺癌术后发生慢性淋巴水肿的风险。首选生物阻抗谱（BIS）作为监测方式，其他替代方式包括臂围、淋巴造影等。

1.1 BIS是检测早期淋巴水肿的最常用方式之一，指运用单频、低于3万Hz的生物电，检测细胞外液电阻大小并进行分析。通常患侧和健侧肢体均需测量，对比双侧肢体电阻率，可计算淋巴水肿指数（L-Dex）。当BIS评分存在以下情况，临床医生应考虑采取相关治疗措施：

1）相比于术前，BIS评分显示L-Dex指数增幅≥6.5，应考虑开始治疗。

2）BIS评分显示L-Dex指数与术前相比差值＞10，应考虑采取强化治疗。

1.2 除了BIS外，臂围/水肿体积、淋巴造影/淋巴系统造影也是识别早期/亚临床淋巴水肿的替代方式。当相关评价标准存在以下情况，临床医生应考虑采取相关治疗措施：

1）水肿体积相比于术前差异在≥5%且＜10%，可以考虑采取相关治疗。

2）水肿体积相比于手术前差异≥10%时，应考虑采取强化治疗措施。

1.3 患者自报的上肢症状，如肿胀、紧绷感、麻木、手沉等，应考虑采取相应干预措施。

1.4 即使患者已接受了初步治疗，但临床对于慢性水肿的诊断仍应基于症状的持续性。

1.5 建议术后3个月内就开始对患者进行前瞻性监测，为了更客观和准确地比较术前和术后上肢情况，术前就应做好上肢情况评估。通常监测频率为术后第一年，每3~4个月监测一次，此后可根据情况每6~12个月监测一次。此外，若条件允许，术后至少应监测24个月。

1.6 监测需考虑到实际情况，优先考虑对接受过患教科普的患者或家属开展前瞻性监测，且医务人员应在条件允许的情况下对患者开展监测。

1.7 当监测到患者存在亚临床/早期淋巴水肿时，建议开始使用预防性弹力袖套，且至少使用4~6周。根据患者的使用效果，结合医务人员对病情变化的判断，可以考虑是否需要延长使用期限。

预防性弹力袖套

弹力袖套是采用低延展性的弹力绷带或特定材质及尺寸的弹力袖套，通过产生一定压力梯度，来促进淋巴液体循环，减少淋巴液在组织中聚集，从而减少患肢水肿的治疗方法。指导委员会专家组建议：存在BCRAL风险的患者可考虑使用预防性弹力袖套。具体建议如下：

1.1 对于淋巴结水肿高风险且希望使用预防性弹力袖套的人群，可考虑在术后第一天至辅助治疗（不包含激素治疗）后3个月内使用预防性弹力袖套。

1.2 建议每天使用时长至少为8小时，具体时长可根据患者习惯和穿戴舒适度进行个体化调整。

1.3 需要定期检查预防性弹力袖套的压力情况，并根据患者的病情和需求做适当调整，同时使用BIS或水肿相对体积变化，来评估患者上肢水肿变化情况，频率通常为每6个月一次。若BIS或上肢水肿体积增加≥10%，应考虑采取治疗。

前哨淋巴结活检阳性患者管理

1.1 对于接受保乳手术、临床T₁期或T₂期、腋窝淋巴结阴性、1~2个前哨淋巴结阳性的患者不常规考虑腋窝淋巴结清扫。

1.2 对于接受乳房切除术、临床T₁期或T₂期、腋窝淋巴结阴性、1~2个前哨淋巴结阳性患者，可以考虑用腋窝放疗替代腋窝淋巴结清扫。

1.3 对于临床T₁期或T₂期、腋窝淋巴结阴性、2个以上前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者，应考虑腋窝淋巴结清扫，而非腋窝放疗。

1.4 对于临床T₁期或T₂期、腋窝淋巴结阴性、1~2个前哨淋巴结阳性，但具有肿瘤生物标记物高风险人群（如三阴性乳腺癌），应根据患者情况选择是否进行腋窝淋巴结清扫，或是腋窝放疗。

1.5 对于临床T₁期或T₂期、腋窝淋巴结阴性、前哨淋巴结阳性但切除的淋巴结少于2个或有淋巴结外侵犯，应根据患者情况选择是否进行腋窝淋巴结清扫，或是腋窝放疗。

1.6 对于临床T₁期或T₂期、腋窝淋巴结阴性伴前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者，若考虑内乳区放疗，应考虑到患者个体因素对放疗剂量的影响，如原发肿瘤位置、是否存在心脏危险因素等；若进行腋窝放疗，放疗剂量40~42.5 Gy，15~16次的方案，更优于放疗剂量50 Gy，25次的方案。

1.7 部分患者可能担心腋窝放疗可能与第二原发癌发病率较高有关，但如果确实有放疗指征，则该担忧不应影响是否放疗的决定。

预防性淋巴重建

淋巴重建简单来说，就是重新建立受损的淋巴管，让淋巴液可被引流出去，从而达到减少淋巴水肿发生的目的。指导委员会专家组建议，在条件充分允许的前提下，对于需要大面积腋窝淋巴结清扫的患者，预防性淋巴重建或许是预防BCRAL的治疗选择方式之一。

腋窝逆向淋巴示踪（ARM）

近年来，ARM技术成为预防乳腺癌术后上肢水肿的研究热点，通过对上肢淋巴管和淋巴结示踪，在腋窝淋巴结清扫中保留这些淋巴管和淋巴结，前提是保留的淋巴管和淋巴结没有癌细胞转移，因此ARM仅适用于早期腋窝无明显肿大淋巴结的患者。指导委员会专家组建议：对于腋窝淋巴结复发风险较高的患者，如有多个腋窝淋巴结阳性或T4原发性，则不建议采用ARM的方式。

小结

目前，乳腺癌上肢淋巴水肿仍然是临床待解决的难题之一，尽管可选择的治疗方法较多，但维持持久疗效仍较难，加上不同患者的个体差异性较大，要从根源解决还有很大的进步空间。现阶段，对于乳腺癌上肢淋巴结水肿仍重点强调预防为主、早期诊断和治疗，并根据患者病情制定个体化治疗方案。总之，MASCC基于德菲尔国际共识（2022）和近期临床发表的新研究证据制定临床的实践指南，为预防BCRAL提出了切实可操作的建议，值得持续关注。

参考资料

[1]Wong HCY, Wallen MP, Chan AW, et al. Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) clinical practice guidance for the prevention of breast cancer-related arm lymphoedema (BCRAL): international Delphi consensus-based recommendations. EClinicalMedicine. 2024 Feb 2;68:102441. doi: 10.1016/j.eclinm.2024.102441. PMID: 38333542; PMCID: PMC10850412.

[2]中华护理学会. 乳腺癌术后淋巴水肿预防和护理. http://www.zhhlxh.org.cn/cnaWebcn/upFilesCenter/upload/file/20210209/1612868699948019882.pdf

[3]袁芊芊, 侯晋轩, 周瑞, 等.  乳腺癌腋窝逆向淋巴示踪的识别率及影响因素分析 [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(38) : 3141-3145. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210201-00299.

[4]染料法腋窝反向淋巴作图在早期乳腺癌手术中的应用及分析[J]. 肿瘤防治研究, 2014, 41(05): 452-455. DOI: 10.3971/j.issn.1000-8578.2014.05.024 

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