Hey guys，注射透明质酸（HA）填充凝胶增强面部容量是世界上最常见的美容非手术方法之一。据估计，软组织注射HA填充剂的手术次数从2012年的120万次增加到2020年的360万次。这种受欢迎程度的增加可归因于高患者满意度、立竿见影的效果、社交媒体营销活动、高安全性（可逆性和生物相容性）和低门槛（低开销、快速注射时间和较低技术需求）。如果这些因素加上高利润率和低经济负担（与外科手术相比），那么HA填充剂注射程序将成为面部外科医生、皮肤科医生、非外科普通医生、牙医和医生扩展人员（即护士注射器、执业护士和医生助理）实践的有利可图的辅助手段。

正如预期的那样，面部HA填充剂注射程序频率的增加预示着相关并发症的相应增加。持续性或间歇性的颧骨和眼睑水肿是一种未被充分了解的并发症，但对患者和医生来说都是非常痛苦的。在理解透明质酸后复发性眼睑水肿（PHAREE）是如何发展的方面存在知识差距，在如何治疗这种情况方面存在技能差距。

PHAREE和相关情况与眼周注射HA填充剂有关。眼周HA注射的常见部位包括眶下缘凹陷的消失，通俗地称为“泪沟注射”，以及中面部的增大，也就是说，通过将填充材料注射到颧骨前间隙来扩大眼轮匝肌下脂肪（SOOF）。有许多关于注射HA填充剂后下眼睑和中面部水肿的报道。

下眼睑和中面部的关键解剖和组织学特征会使该区域容易出现短期和长期并发症，如PHAREE。从解剖学上讲，这些特征包括眼睑的薄皮肤和脸颊的厚皮肤之间的突然过渡，这可能导致眼睑皮肤下可见的不规则性，甚至轻微的浅表注射就可以看见填充剂的形状；一旦发生无意的肌内注射的情况下，这可能会导致做表情过程中的动态不规则性。组织学上，PHAREE的促成因素是颧隔的不可渗透性，它可以作为保留液体的屏障，特别是在淋巴损伤或存在亲水性填充材料的情况下；眼睑脆弱的浅表无瓣淋巴管，在注射部位容易受到损伤（外部静水压力压迫引起的机械性阻塞）；以及填充材料（尤其是低分子量透明质酸和交联剂）刺激特殊炎症的倾向，导致T淋巴细胞介导的反应，该反应可能不可逆地损害淋巴引流器，导致淋巴水肿。

在本报告中，作者将睑颧褶皱管理的原则和概念与用透明质酸酶和射频溶解刺激性HA填充剂的能力相结合，以制定一种有效管理PHAREE表现的治疗方案。作者建议，治疗应包括溶解先前放置的填充剂，以及逐渐控制周围软组织的回缩。填充剂的缓慢连续溶解，同时允许软组织的同步收缩，防止皮肤冗余和快速体积流失。有趣的是，根据资深作者的经验，在没有同时进行软组织管理的情况下简单进行透明质酸酶治疗的患者经常报告说，由于存在紧缩和新的褶皱，这使他们感到不满。通过这一系列病例，作者在5名患者中证明了PHAREE的临床解决方案和可接受的美学结果。作者采用了一种将透明质酸酶（Hylenex；Halozyme Therapeutics，San Diego，CA）注射与部分射频能量（Morpheus-8；InMode，Irvine，CA）治疗相结合的方案。二氧化碳激光（DEKA；意大利卡伦扎诺的Innate Ability）也对2名表现为低风险Fitzpatrick皮肤类型的患者进行了表面置换。

方法

确定了5名临床诊断为PHAREE的患者。所有纳入的患者均报告有多次向颧骨区域和眶缘凹陷注射HA填充剂的病史。患者最初在2018年至2021年期间接受了资深作者的治疗。随后，每位患者均报告双侧、复发性和持续性颧骨水肿。对所有患者进行超声检查（Clarius，Vancouver，BC，Canada），以确认颧骨前、上颌前和/或眶缘中空区域存在HA填充剂。人口统计学、相关病史、临床照片和治疗方案如下表所示。所有患者都被要求开始改变生活方式，包括低盐饮食、玉辊面部按摩和睡眠卫生（即仰卧和抬头15度）。个体化治疗计划完成后，所有患者都接受了至少24个月的随访，以评估复发情况。提供了书面同意书，患者同意使用和分析他们的数据。这项研究得到了加州大学洛杉矶分校机构审查委员会的批准。

表：人口统计学、相关病史、临床照片和治疗方案

结果

案例1

一名52岁的女性在就诊前15年内有多次中面部和眶缘凹陷HA填充剂注射事件的病史。在手术前五年，她接受了外部整形外科医生的自体脂肪转移手术。手术后，她立即出现持续的眼睑和中面部水肿。她被转诊进行眼睑和颧骨水肿的评估和治疗（图1）。

图1：病例1中描述的一名52岁女性患者的斜视图。（A） 预处理照片和（B）处理后照片。注意治疗前照片中存在水肿和蓝色变色，这些特征在治疗后照片中不再存在（28个月后拍摄）。

她的治疗方案包括以下方案的3种治疗：注射Hyelenex（透明质酸酶；Halozyme Therapeutics），每侧30个单位，结合Morpheus-8（点阵射频微针；InMode）治疗。每次治疗间隔3至6周。同时进行的Morpheus-8治疗包括治疗下眼睑和中面部。射频治疗设置如下：第一次通过设置为2毫米深度，能量水平为20，第二次通过设置至3毫米深度和能量水平为25。患者总共接受了88发（每侧44次）。

案例2

一位64岁的女性，有3年的间歇性、复发性和无痛性颧骨水肿病史（图2）。她报告了在术前5年向下眼睑眶缘凹陷处注射填充剂的病史。在下眼睑脂肪移植后3年，水肿立即出现。

图2:（A，C）一名64岁女性（病例2）的术前正面和斜向照片，表现为透明质酸后复发性眼睑水肿的迹象和包括间歇性颧骨水肿在内的症状。（B，D）在对先前注射的透明质酸填充剂进行酶促降解的单次治疗一年后，再加上点阵射频微针和二氧化碳激光皮肤表面处理，除了临床美观改善外，症状也得到了缓解。

患者接受了1轮Hylenex（Halozyme Therapeutics）注射，每侧30个单位，以及Morpheus-8（InMode），同时进行二氧化碳激光皮肤表面置换。射频治疗在2mm深度进行，在眼周区域注射120发（每侧60发）。在10W的功率、500μm的停留时间和450μm的间距下进行一次点阵二氧化碳激光皮肤表面处理。

案例3

一位54岁的女性出现4年的颧骨水肿。她报告了在术前5年向中面部和眶缘凹陷注射HA填充剂的病史。她表示，在面部注射Sculptra后，水肿在出现前4年首次出现。

患者接受了两轮75单位的Hylenex（Halozyme Therapeutics）注射治疗，并同时向中面部进行点阵射频微针（Morpheus-8；InMode）治疗，设置如下：1 mm深度，能量水平为15，3 mm深度，25。患者总共接受了100发（每侧50发；图3）。

图3：（A） 一名54岁女性在接受透明质酸后复发性眼睑水肿治疗前的全脸照片，显示眶缘凹陷和颧骨区域的慢性肿胀。同一患者的聚焦眶周照片，（B）透明质酸酶治疗前和（C）病例3中概述的分次射频微针治疗后6个月。

案例4

一位58岁的女性，有10年内多次向中面部和眶缘凹陷注射HA填充剂的病史，报告了几年来双侧下眼睑的波动性水肿。患者否认出现疼痛和红斑。水肿在早上更严重，并因食用含盐食物或酒精而加剧（图4）。

图4：一名58岁的女性，患有透明质酸后复发性眼睑水肿，采用透明质酸酶、点阵射频微针和CO2激光表面置换联合治疗（病例4）。（A，C，E）双侧斜位和额位预处理视图。（B，D，F）治疗后照片是在治疗后9个月拍摄的。

该患者接受了1轮Hylenex（Halozyme Therapeutics）治疗，每侧中面部和脸颊注射50个单位，同时进行点阵射频治疗（Morpheus-8；InMode）。RF微针设置如下：在2mm深度处进行1次通过，在3mm深度处进行第二次通过，并且在这两次，能量水平都设置为18，总共进行100发治疗（每侧50发）。此外，考虑到她良好的皮肤类型，进行了点阵CO2激光表面处理（DEKA；先天能力）。使用以下设置进行两次通过：功率为6和9 W，停留时间为500μm，间距为450μm。

案例5

一名49岁的女性接受了“眼袋”的评估和治疗，在首次就诊前一个月，这种情况明显恶化。她注意到了严重程度的波动，但无法确定任何触发因素。她报告了在就诊前10年、5年和1年，脸颊和眶缘中空处多次注射HA填充剂的病史（图5）。

图5：一位49岁的女性，患有透明质酸后复发性眼睑水肿，采用透明质酸酶注射和分次射频微针联合治疗。（A，C，E）预处理双侧正视图和斜视图。（B、D、F）治疗后照片是在治疗后1年拍摄的。

她接受了一系列5次治疗，方案如下：向两侧眶缘中空区域注射30单位的Hylenex（Halozyme Therapeutics），然后立即对眶缘和颧部区域进行点阵射频治疗（Morpheus-8；InMode）。RF微针设置如下：第一次在1mm深度，第二次在2mm深度，第三次在3mm深度；对于所有的通过，能量水平被设置为25。

结果摘要

5例患者均为女性，平均年龄55.4岁（49～64岁）。所有纳入的患者都经历了PHAREE的体征和症状的缓解，所有患者都报告对所提供的治疗感到满意。分辨率是通过委员会认证的眼整形外科医生的临床检查和对标准化医学摄影的审查确定的，这些摄影显示了平滑的盖颊交界处过渡。此外，每位患者的主观报告强调间歇性眼睑和颧骨水肿的消退，证实了这些临床观察结果。治疗效果在最终治疗后至少持续24个月（随访时间平均为26个月，范围为24-28个月）。没有观察到疟疾水肿复发，也没有观察到治疗并发症。两名患者在一次治疗后症状缓解，3名患者需要多次治疗（2-5次治疗）。值得注意的是，3名患者报告称，在先前向同一区域注射HA填充剂的情况下进行面部手术后，水肿首先出现。在2名患者中，触发程序是自体脂肪注射，在另一名患者中是注射Sculptra（Galderma）触发的PHAREE。

讨论

对下眼睑和中面部淋巴网络的传统描述是，内侧网络在鼻旁区域朝向颌下淋巴结行进，外侧网络沿着颧骨体朝向耳前淋巴结行进（见图6）。在这个模型中，由于这两个淋巴网络朝向各自的淋巴结（颌下和耳前）分散，在中面部形成两个网络之间的分水岭区域。这个分水岭区域恰好与颧骨隔的中央和外侧部分相对应，这也是PHAREE患者液体积聚的区域。

图6：中面部和下眼睑的分水岭区域。绿色椭圆表示朝向下眼睑和颧部区域的淋巴引流路径，从外眦延伸至耳前淋巴结，从内眦延伸至颏下淋巴结。蓝色梯形突出显示了中面部和下眼睑的分水岭区域。

从功能目的论角度来看，可以假设颧隔（中面部的一种相对不可渗透的纤维结构）作为一种屏障，隔离眼眶和口腔。颧隔的进化益处可能包括防止口腔病原体向上移动至眼眶。类似于眼眶隔膜，防止面部细菌性蜂窝组织炎（眶前）侵入眼眶内的重要结构（眼眶蜂窝组织炎）。创伤后眶周的瘀斑形态突出体现了颧隔的这种屏障功能（图 7）：颧隔最厚附着处呈现突然过渡，在眼睑瘀斑皮肤和颊部正常皮肤之间形成明显分界。同样，PHAREE患者的眼睑水肿通常在眼睑-颊部连接处（颧皮韧带）的颧隔附着点上方区域积聚，并沿该处呈现出突然的过渡。

图7：颧隔的屏障功能。（B）眶周瘀斑，（A）病例4的PHAREE患者局部特写。黄色箭头指示了颧隔的下外侧部分。可见，（B）瘀斑与正常组织之间界限明显，（A）水肿与正常组织（右侧）之间界限明显。

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在治疗PHAREE时，首先要确定患者是否有兴趣接受手术治疗。如果是这样的话，治疗应该包括HA填充剂溶解和透明质酸酶的组合，通常需要多次治疗。随后应进行下眼睑整形术、可能的眼角整形术和可能的中面部提拉术，以及可能同时进行的辅助治疗，如点阵射频微针或二氧化碳激光皮肤表面置换术或两者兼有。

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在非手术候选者的PHAREE患者中，作者认为重要的是避免在单独使用透明质酸酶溶解填充剂时可能发生的放气和组织松弛，因为这会导致老化、空洞的外观。因此，作者建议将使用低剂量透明质酸酶的填充剂逐渐溶解与同步点阵射频微针相结合，以实现填充剂的增量溶解和同时的软组织收缩。在水肿较轻的患者中，或在传达他们希望避免形成褶皱的患者中可以注射更低剂量的透明质酸酶。请注意，点阵射频微针不仅用于其组织收缩效果，还用于其增强HA填充材料溶解的能力。64对于皮肤类型良好的患者，可以加入1次消融点阵CO₂激光，以进一步优化组织收缩，如案例4所示。作者的方案要求在治疗开始后每3至6周重新评估一次，以确定患者是否需要使用点阵射频微针进一步溶解透明质酸酶。图8是详细描述作者的治疗方案的流程图。

图8：概述透明质酸后复发性眼睑水肿治疗方案的流程图。对于手术候选人来说，这个过程从透明质酸填充剂通过透明质酸酶多次溶解开始，然后进行手术。对于非手术候选者，该方案将低剂量透明质酸酶与点阵射频微针相结合，以逐渐溶解填充剂和收缩组织。可选的调整包括更低的透明质酸酶剂量，用于轻度水肿或褶皱预防，以及Fitzpatrick I至IV型皮肤患者的一次性消融部分CO₂激光。每3至6周重新评估一次对非手术候选人至关重要。

参考文献

1. Karlin J, Vranis N, Dayan E, Parsa K. Post-Hyaluronic Acid Recurrent Eyelid Edema: Pathophysiologic Mechanisms and a Proposed Treatment Protocol. Aesthet Surg J Open Forum. 2023 Dec 3;5:ojad102. doi: 10.1093/asjof/ojad102. PMID: 38828092; PMCID: PMC11140515.

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