前言：临床上经常会碰到有的肺结节患者说自己的结节查出来已经很多年了，但复查提示变成多发结节了，最大的仍然是与前相仿，总觉得问题不大：这么多年了又没长大，能有啥关系！但或许我们会被原来就有的良性的结节蒙蔽双眼哟！多年的结节可能确实是良性，但成多发了后，难道不会新长恶性的结节吗？前段时间有位金华老乡，她说自己的肺结节已经8年了，近期复查提示右上结节较有略有变化，通过熟人找到我，让我看看她的情况要不要紧。我让其来杭州市肿瘤医院做了靶扫描，话说这靶扫描是真的好呀！非常清楚显示此结节的恶性特征，而在平扫非薄层上，或者即使是薄层上都并不那么明显的。

病史信息：

病史中的信息是检查发现肺结节8年余。报告提示此结节8年来也无明显增大。近期于2024年5月份时复查时提示右上叶结节对照2024年4月份稍增大，建议靶扫描。

影像展示与分析：

右上叶结节情况：

非薄层病灶只是一个显模糊，中间带小白点状的小结节灶，周围密度很淡，是不是很像少许慢性炎？

薄层上看也只是局部有细支气管扩张，中间点状高密度，边上是很淡的磨玻璃成分的样子。

靶扫描见病灶明显的磨玻璃成分，而且磨玻璃部分轮廓与边界较清，灶内实性成分杂乱，并有灶内细支气管扩张，表面也不平整，显得毛糙。

病灶内实性成分明显，边缘有毛刺样征。磨玻璃部分瘤肺边界清。

有血管进入病灶，而且病灶内的血管异常增粗，管壁模糊不清，磨玻璃成分的边缘有细毛刺。

灶内血管穿行以及细支气管扩张，内部血管异常增粗，壁毛糙，病灶表面有浅分叶，整体轮廓较清。

血管进入以及异常增粗。

细支气管截断。

灶内实性成分明显，表面浅分叶，边缘细毛刺，整体轮廓与边界清。

支气管截断明显；磨玻璃成分密度虽低但轮廓较清；边缘毛刺；灶内实性成分。

血管弯征以及发出分支进入病灶，而且灶内血管异常增粗散开来，磨玻璃部分轮廓与边界清，边缘细毛刺。

右上结节影像考虑：

这个病灶太典型了！妥妥的集齐如此多的恶性影像特征：混合密度且灶内密度杂乱、边缘细毛刺以及浅分叶、整体轮廓与瘤肺边界清、血管进入以及异常增粗并散开来、邻近血管形成血管弯征、细支气管扩张与截断征明显。这样的的影像表现至少是微浸润性腺癌，更可能已经是浸润性腺癌了的！

右下结节影像：

非薄层上似乎是磨玻璃偏实密度，轮廓与边界清。

薄层上显示是实性密度，边缘平滑，有浅分叶征。

靶重建显示病灶密度高，表面光滑，浅分叶状，没有任何毛刺。

病灶离叶间裂近，但没有牵拉凹陷。

病灶与邻近血管近，但血管牵拉影响不明显。

右下结节影像考虑：

此灶应该是良性的，而且病史中说发现8年了的应该就是此灶。病灶实性，长期存在无进展，表面光滑，分叶有但不是深分叶，也不是肿瘤收缩力引起的，血管邻近却无牵拉影响。此灶基本上就是良性的，硬化性血管瘤或错构瘤可能性大。如果没有上叶的病地，此灶不必处理，仍年度随访就可。但若上叶的病灶要手术，由于此灶位置在边缘，可顺带切除病检兼具治疗。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明手术团队为其进行了单孔胸腔镜下右上叶部分切除加下叶部分切除。由于上叶病灶仍不大，而且磨玻璃成分明显，不考虑切肺叶。

上叶病灶切面灰白，质偏硬，界限不清，肉眼看也是像肿瘤的。

下叶结节爆米花样，有包膜，肉眼看就是错构瘤的样子。

术中快速切片：右上叶腺癌，以贴壁为主型。下叶错构瘤。

常规病理示：右上叶微浸润性腺癌，下叶错构瘤。

感悟：

看肺小结节个人觉得有以下感悟：1、原来就有的长期的存在的肺结节可能是良性的，但随访过程中变成多发结节，则与原来的病灶不一定相关。良性结节的基础上，仍可发生新的恶性的结节出现的情况，所以长期随访与常规体检仍是需要的；2、平扫CT有时显露细节信息不清，当病灶不纯的时候，靶扫描重建提供了非常好的细节影像信息，能使我们最大程度了解病灶的影像特征。杭州市肿瘤医院的靶重建方法是我所接触过的所有靶重建中（包括网络咨询的国内其他大医院）最好的，提供的信息最多，最全面，最有助于我们影像判断；3、许多医院的术中快速病理报告其实并不总是会报到病理亚型，此时当报腺癌后是否进一步扩大切除范围，需要结合术前影像信息，而不应该“报腺癌就行标准根治性肺叶切除加淋巴结清扫”，在网络问诊中，许多大型医院都是术中不报亚型的（原来在杭州市肿瘤医院与金华市人民医院倒都是报到亚型的），就是因为快速切片报恶性，或报腺癌，然后就接下去行标准的肺叶切除加淋巴结清扫，结果常规病理出来是原位癌或微浸润性腺癌的并不鲜见。回头看，这类肺叶切除既是多余的，也是可惜的！病理科应该尽量报到亚型更好一些。

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