4岁的甜甜（化名）最近有点咳嗽，妈妈给她喂了些家里常备的感冒药。吃了两天，咳嗽是慢慢好了，但妈妈总觉得孩子的气色不好，人蔫蔫的。甜甜总是觉得浑身乏力，于是带她到儿童医院就诊。

在儿童医院血液科门诊，医生发现孩子脸色苍白，血常规检查显示重度贫血。“情况有点重，血红蛋白值只有59g/L，这个年龄段正常应该＞110g/L，查血清铁低，考虑为缺铁性贫血。”在医生的建议下，甜甜住进了血液科病房，边治疗边查找严重贫血的原因。

血出哪去了？

住院时，甜甜的血红蛋白又下降到了48g/L，但她并没有身体外部、消化道、泌尿道等明显出血，血出哪儿去了？会不会肚子里有隐藏的情况？周华决定为孩子进一步检查。医学影像科医生和放射科医生发现，双肺沿支气管血管束多发淡薄半片状密度增高影，这难道是贫血的原因？血液科、医学影像科紧急会诊，经过病例研讨、资料查阅，大家怀疑孩子患上了罕见的肺含铁血黄素沉着症。继而行支气管镜，支气管灌洗液中发现大量含铁血黄素细胞，贫血的元凶浮现出来——特发性肺含铁血黄素沉着症。

危及生命的肺部疾病

肺含铁血黄素沉着症分为原发性肺含铁血黄素沉着症和继发性肺含铁血黄素沉着症，前者包括特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）和肺出血肾炎综合征，后者又包括风湿性心瓣膜病以及其他引起肺内出血的疾患。甜甜所患的是特发性肺含铁血黄素沉着症，该病的临床特点为反复发作的咳嗽、呼吸困难、咯血，以及不明原因的缺铁性贫血，影像学多表现为肺实质浸润。

特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）是一种少见的肺部疾病，并发DAH，主要见于儿童群体。预计发病率为每百万儿童0.24~1.23例。在儿童IPH的预后方面，17%的患儿发生致死性急性肺大出血，5年生存率为86%，是一种危及生命的肺部疾病。

多发于儿童

特发性含铁血黄素沉积症多发生于儿童时期，多见10岁以下，主要表现为反复咳嗽和咯血与间断性贫血等症状，贫血难纠正，严重时表现嘴唇发绀，呼吸困难。急性出血期主要表现为密度浅淡斑点状阴影，肺野透亮度降低呈毛玻璃状，出血量增多可融合成斑片状，以两中下肺野为主；慢性期主要表现为两肺广泛分布的网状阴影，间以模糊的小片状阴影；后期全肺弥漫性纤维化，伴有多发小囊状透亮区。

血红蛋白会一直降吗？

发生肺含铁血黄素沉着症时，血红蛋白会下降，但不会一直、持续的降低。

血红蛋白又叫作血色素，是红细胞的主要组成部分，正常情况下，红细胞在骨髓中不断生长，而后经过120天的寿命周期，再被白细胞销毁，或者在经过肝脏时，被分解为胆汁。如果肺泡毛细血管出血，红细胞被破坏，骨髓会发挥自身的贮备能力，刺激红细胞的再生功能，来补偿被过多破坏的红细胞，以确保机体的正常运作。即使由于不明原因已经导致患上肺含铁血黄素沉着症，即破坏的速度已经超过了骨髓的代偿功能，但骨髓依然还在发挥着自身的作用，所以，患有肺含铁血黄素沉着症时，血红蛋白会出现下降，但不会一直、持续的下降。但该病会反复发作。

四个分期

临床上IPH以缺铁性贫血、反复咳嗽、咯血及胸部影像学弥散性肺实质浸润等为主要特征。IPH是一种慢性肺部出血性疾病，其病程常可分为四期：

急性出血期：患者常常表现为面色苍白、乏力及咯血，急性起病，一些严重的患者会出现心功能衰竭，

慢性反复发作期：处于这一阶段的患者会出现咳嗽、胸痛等症状，有些患者会咳出少量新鲜血丝或者陈旧性血痰。

静止期：患者会出现临床症状基本消失，肺部出血停止。

后遗症期：患者往往表现为肺部广泛纤维化，出现不同程度肺功能不全为主要表现，合并有肺不张、肺气肿、支气管扩张或者肺心病。

检查与诊断

1、实验室检查

①血象：患儿在诊断时87％存在不同程度贫血，大部分的患儿出现网织红细胞的增多，网织红细胞的反复升高提示反复的肺内出血。

②铁代谢检查

血清铁降低、转铁蛋白饱和度降低，总铁结合力升高，但是不一定同时出现。

③涂片检查

痰涂片或肺泡灌洗液经铁染色后可见大量巨噬细胞中充满含铁血黄素颗粒，即使在没有咯血的患者中也可出现，对诊断具有重要意义。

④胃液检查：胃液检查可见含铁血黄素细胞，大便潜血也可阳性，应考虑是咽下的痰液所致。

2、影像学检查

①急性出血期

表现为两侧肺野透亮度明显降低，呈毛玻璃样改变及大片云絮状阴影，以肺门及中下肺野多见。胸部X线常表现为双侧对称、倾斜向上直至两侧胸壁的浸润阴影,又称“蝴蝶征”或“蝙蝠翼征”,也可表现为两肺透亮度普遍减低,呈毛玻璃样改变。

②静止期

慢性肺出血静止期可见肺内散在数量不等的粟粒样阴影。

③慢性期反复发作

表现为肺野透亮度减低，肺纹理呈网状改变，肺内弥漫细或粗颗粒影及大片模糊影，心影多增大。

④慢性后遗期

表现为肺野呈粗网状改变，弥漫性结节影像或粗条索状影像，心影呈普大型。

诊断

IPH的诊断主要根据缺铁性贫血、呼吸道症状、影像学提示浸润性表现，在胃液、痰液、支气管肺泡灌洗液或肺活检组织中找到含铁血黄素细胞，并排出其他引起肺出血的原因（包括肺结核、肺炎等感染性；二尖瓣狭窄、充血性心脏病等心血管源性；韦格纳肉芽肿、系统性红斑狼疮等免疫相关性疾病）。

治疗

由于IPH的病因及诱因不明确，因此需要定期随访临床症状体征，目前尚无有效治疗方法，治疗上以肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、抗疟疾药等，目的在于迅速缓解紧急危重情况及维持治疗，改善患者症状。

药物治疗

①肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素是急性期首选治疗药物。

②免疫抑制剂：适用于激素治疗效果不佳、反复或顽固出血的IPH患者，可以选用免疫抑制剂，如环磷酰胺，羟氯喹等。

③丙种球蛋白：适用于顽固性、反复肺出血的患者

对症治疗

①呼吸支持：如果患者伴严重出血甚至需要机械通气，需要通过吸氧纠正低氧血症。

②贫血治疗：补充铁剂对纠正贫血有一定效果。严重贫血或因贫血而血流动力学不稳定者输注红细胞，以纠正贫血。

参考资料

1. 蒋婷婷,文飞球,于洁.儿童特发性肺含铁血黄素沉着症研究进展[J].儿科药学杂志,2019,25(09):52-57.

2. 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].8版.北京：人民卫生出版社,2015:1316-1320.

3. 曾茂君,申婕,曾志辉,赵明一,旷寿金.儿童特发性肺含铁血黄素沉着症三例误诊及诊断思路分析[J].中国全科医学,2019,22(14):1751-1754.

4. 孙嘉良,李艳春,成焕吉.儿童特发性肺含铁血黄素沉着症的治疗进展[J].中国实用儿科杂志2019,34(05),429-433

Tags： 血出哪儿去了？反复咳嗽、贫血的背后，原来是……