去年年底，我们曾经给大家介绍过一例罕见病例，患者在注射不明品牌肉毒毒素注射后出现皮肤肉芽肿反应。不知道大家是不是还记得，点击下图可以复习。

上述患者的肉芽肿治疗以后只消退了50%，可以说治疗效果并不理想，这也就是为什么肉芽肿让人你们头疼，大家可以脑补一下，如果是你的患者，出现结节，多次治疗以后结节的50%还在脸上，你估计得被患者喷死吧。

今天我们又要来看一例肉芽肿的患者，这名患者的情况跟上一例有所不同，患者出现了环状肉芽肿，并且她在治疗以后基本复原了。

案例详情

44岁女性患者，在注射肉毒毒素后11个月，因前额和眉间区域出现肉芽肿而就诊。这些病变在注射肉毒毒素后2个月首次出现，除偶发瘙痒外，大部分无症状。

在过去的10年里，她除了左旋甲状腺素外没有任何特殊的药物治疗，过去的病史是微不足道的。她之前接受过两次不同品牌的肉毒毒素治疗，她记不起医生使用的肉毒毒素品牌。两种治疗均由同一名医生进行。

她否认在以前的注射中有任何类似的损伤。皮肤检查显示在额叶和小脑注射肉毒毒素的部位有环状红斑斑块（如上图）。

她身体的其他部位没有受到影响。她只在注射部位使用过防晒霜，并报告说在注射前防晒霜已经彻底清洗干净。前额环形斑块边缘的活检标本显示血管周围淋巴细胞浸润和间质组织细胞浸润，在真皮中形成数个松散的肉芽肿。用阿尔西安蓝染色后，观察到胶原溶解，偶尔可见巨细胞和粘蛋白沉积（见下图）。

实验室检查包括血液化学指标、血糖水平和血脂水平均在正常范围内。用1%吡美莫司乳膏外用，每日两次，每周两次，0.1%曲安奈德乳膏外用，疗程1个月。所有病灶均经局部治疗清除（见下图）。

可能的发生机制

Ahbib等人在注射肉毒毒素后首次报告肉芽肿，该肉芽肿是通过皮内注射肉毒毒素注射造成的。2013年，Assmann等人报告了一名全身性结节病患者，该患者在先前的肉毒毒素注射点（Dysport，Ipsen Pharma GmbH）首次表现为结节病结节。该患者在皮下结节发生前6年曾在眉间和前额区接受过肉毒毒素治疗。Pontes等人还报告，在错误使用不明品牌肉毒毒素进行露龈笑纠正6个月后，患者出现了异物肉芽肿。

本例患者注射是在标准无菌条件下进行的，由于注射部位的彻底清洁和乙醇灭菌，避免了感染性诱因的可能性。没有先前报告的环状肉芽肿形成的毒素。考虑到肉毒毒素的其他成分，人血清白蛋白（HSA）是肉芽肿反应的另一个可能因素。然而，肉毒毒素是源自细菌毒素的异源蛋白，这是引发4型超敏反应的可能原因。推测肉毒毒素注射部位可能发生迟发型超敏反应似乎是合理的。

参考文献

Balighi, K., Kamyab, K., & Azizpour, A. (2020). Granuloma annulare after Botulonium toxin A injection: A rare association. Journal of Cosmetic Dermatology. doi:10.1111/jocd.13310 

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