前言：当医生，总是不经意间有许多令自己非常感动的患者。或许是一个信任的眼神、或许是对我文章的打赏、或许是不远千里专程来面诊咨询、或许是曾经的网咨询患者专门寄点土特产来，也或许远道而来找我们团队手术、又或许网络咨询只认准我一个人！我常想，我坚持在做的事，包括尽心尽力为患者着想、包括对肺结节的思考与科普、包括自己经验与误诊或正确判断的分享，其实为患者考虑是作为正常的医生本该做的事，本该具有的心态；分享则是因为一来对自己的提升有用，二来做精做细个例的分析与总结有利于弥补自己原来处理平台的不足，期望能事半功倍而已。当然于事实上对部分喜欢看我的分享的同道或结友也是有益的。在分享与科普的过程中，收获越来越多结友与同道的喜欢，转载扩散的文章也较之前增多，关注我们的粉丝也是稳步增长，并部分转化为门诊量的增加以及总体上从外地专门来杭州找我们团队手术的结友也在增多。当然也有结友实在在远，或为了围手术期照顾或复诊方便，或其他原因，对我们充满信任，但当我们给出建议后，他们在当地按我们的建议进行了手术或治疗。这也是让我感到无比欣慰与感动的。今天分享的这位结友在好大夫在线上向我问诊前后达4次。问诊四次并不是最多的，但他四次问诊都只问我一个，那是绝无仅有的！这份信任弥足珍贵，所以值得铭记！

基本信息：

女性， 77岁 。

这是2024年4月初问诊的截图，我们发现其问诊经历共4次，分别是2023年11月、2024年1月、2024年2月以及2024年4月，点开后发现都是我的问诊！

第一次问诊：2023年11月

病史信息：

主诉：

体检发现肺结节10天余。

现病史：

患者10天前体检发现肺结节，目前无不适症状（2023-11-23填写）

患病时长：

10天

曾就诊医院：

某省人民医院

希望获得的帮助：

根据影像初步解读。

影像展示与分析：

2023年11月时当地影像报告，提示右上叶后段与左下叶背段磨玻璃结节灶，建议密切随访。

左下病灶出现，密度淡。

左下病灶是磨玻璃密度的，而且轮廓清，内部密度不均。

发现是混合磨玻璃密度，有分叶征，灶内有实性成分，整体轮廓与瘤肺边界清，部分边缘有细毛刺征，胸膜间隙征存在，灶内密度显得杂乱，血管进入明显并进入后散开来。是非常典型的浸润性腺癌影像表现。

边缘毛糙，但轮廓与瘤肺边界清。灶内偏实性密度，血管穿行明显，表面不平。

边缘区也是见到血管进入。

此灶从影像上看，基本肯定是肺癌，而且是浸润性了。可惜影像不是薄层的，有些细节显示欠缺了点。但不影响诊断。

2021年时查心脏CT时有扫描到该病灶，也是轮廓与边界的清楚的磨玻璃。当时没见到明显实性成分，范围也比2023年的小，说明是有进展的。更表面是肺癌。

右侧的病灶开始出现。

病灶只有两个层面（5毫米层厚）见到，又是多中心似的，虽然上图层面也像恶性，但因瘤肺界限不太清，整体显得模糊，加上近年呼吸道感染多见，其恶性特征不如左侧典型。

我的意见：

左侧的影像与恶性比较符合，但右侧的不是很典型，右侧的感觉更像炎症性一些。而如果右侧的确实是炎性的，左侧的我们也要打个问号。但左侧之前就有，那么左侧这个是像恶性的。可以考虑手术了。右侧以后再看情况。

第二次问诊：2024年1月

病史：

医生您好，一个多月前找您看过，当时CT发现肺结节，服用莫西沙星，诊断性治疗，隔乐一个多月复查增强型CT，影像如图，你帮看看。

提供的影像截图：

这次提供的层厚比前次的薄，所以有4个层面可见，右侧病灶不是多中心，而是表面不平分叶的关系，而且也是混合磨玻璃密度，有血管进入，有胸膜牵拉与分叶，整体轮廓与边界清，也是典型的浸润性腺癌表现。

左侧病灶没有任何吸收好转。

我的意见：

因为我上次讲左侧的是考虑恶性的，右侧的向良性些。但是如果从你截图的影像来看，持续存在，混合磨玻璃密度，表面不平，密度不均，那都是要考虑恶性的。但是判断良恶性，对于磨玻璃结节，增强并不重要，重要的是薄层。按你目前提供的资料，那我还是倾向两侧都是恶性可能性大，好在位置都在边上。我觉得能楔形切除还是早点楔形切除为好。先左侧，以后再考虑右侧。当然如果过4个月左右，再复查薄层再看情况，一般也不至于延误。最好是来杭州做靶扫描，让人提供的影像信息会更加全面一些。意见供参考！

第三次问诊：2024年2月

病史：

大夫，结节已切出，病理检查结果见图，您帮忙看看，可见脏层胸膜侵犯是不是比较严重。

提供的病理情况：

左侧浸润性腺癌，以贴壁为主占70%，腺泡状占30%，有脏层胸膜侵犯。

我的意见：

最好与病理科联系，问问PL几？。如果PL0或PL1，关系不大的。

第四次问诊：2024年4月

病史：

叶医生，患者左胸的结节今年1月已经动手术。手术结果如下: 肉眼所见:(左肺背段结节)送检灰红、灰褐肺组织一块，体积 9cmx6cmx3m，被膜下栓 线处可见一结节，面积约 1.5cmx1cm。病理诊断:(左肺背段结节)浸润性腺癌，1级，以贴壁状为主(约70%)，腺泡状(约30%)，肿物最大径约1.8cm，可见脏层胸膜侵犯，未见明确脉管内癌栓及神经侵犯，未见明确肿瘤肺泡腔内播散，切缘未见癌。免疫组化结果:TTF-1(+)，NapsinA(+)，CK7(+)，Ki-67(约10%+)， P40(肿瘤细胞-)，P63(肿瘤细胞-)。胸膜纤维弹力测试是侵犯PL1级。基因检测EGFR基因突变，NM005228.5 exon21 c.2573T＞G p.L858R 变异丰度/拷贝数 17.44%（2024-04-07填写）

我的回复：

按照上次发给你看的上面示意图，PL1仍然危险性不算大，加上影像上是混合磨玻璃密度，实性成分也不是密度很高，只是不是很纯而已。病理上又是贴壁为主，我觉得不需要术后辅助治疗，当时复查随访就可以。意见供参考！

感悟：

在这个医患缺乏信任的年代，医生怕患者有纠纷，为了打官司有更多证据，步步为营；患者怕医生乱治，为了挣钱不择手段，看病定要多看几个医生才放心。这一是促成医疗文书越来越繁琐但并解决不了医患互信的问题；二是医疗资源浪费严重。试想如果一个肺结节，线下挂号看五、六个医生，线上又问诊十多个医生（这种情况常见），而事实上可能并不复杂的一个疾病，这其实也是一种变相的浪费。如这位结友这样，查出肺结节，一共问诊了四次，都只问我一个医生，而且是每一步我们如何建议，基本上他就是如何做，走完第前一步，而咨询后按我们的意见走下一步。这份信任真的无以复加，这与来杭州到我们医院找我们团队手术是一样的信任度，或者更甚，只是由于实在遥远或其他因素没有成行而已。正是有因为有越来越多这样的结友，激励着我自己坚持每天更新病例分享文章，将自己对肺结节的理解与感想带给更多需要的朋友，包括同道，也包括患者。患者满满的信任是我们坚持的足足的动力之源！也希望患者能对医生群体多些信任、少些猜疑；当然也希望医生能真正以只注重看好病，以医者的身份，而非市场化下医疗运营的一份子身份践行诊疗的行为！至少希望这天能早些到来！

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