全膝关节置换术(TKA)被认为是缓解慢性膝关节疼痛和改善衰弱性膝关节炎患者生活质量的一种非常成功的手术。它可以显著提高患者进行日常活动的能力，享受更积极的生活方式。然而，重要的是患者遵循术后指导，从事康复，并保持健康的生活方式，以最大限度地提高手术的长期效益。TKA术后疼痛管理对患者的舒适和康复至关重要。传统上，阿片类药物一直是缓解疼痛的主要选择，但它们也有副作用。多模式镇痛结合了先发制人镇痛、轴突麻醉、周围神经阻滞、患者自控镇痛、局部浸润镇痛、口服药物等多种镇痛方式，在最大限度减少阿片类药物相关并发症的同时，达到了较好的镇痛效果。

先发制人的镇痛包括在手术前使用COX-2抑制剂等药物来防止疼痛过敏。轴向麻醉和周围神经阻滞能有效地靶向疼痛通路。局部浸润镇痛是一种低风险的技术，在手术部位周围注射麻醉药和镇痛药的混合物。患者自控镇痛允许患者根据需要自行止痛，减少过度用药的风险。结合使用这些方法可以增强疼痛管理，促进膝关节恢复，减少阿片类药物的消耗，并提高患者满意度。疼痛管理不当可能导致患者活动能力下降，阻碍康复过程，可能延长患者的住院时间，降低总体满意度。此外，及时控制TKA后的急性疼痛对于减轻潜在的术后并发症，防止患者不满，降低慢性疼痛综合征的风险至关重要。事实上，TKA后疼痛控制不足与长期并发症有关，包括活动范围受限和慢性疼痛综合征的发展。

有效的术后疼痛管理至关重要，因为它可以预防术后持续2-3个月的慢性疼痛，其发生率从5%到65%不等，严重影响患者的生活质量。使用预防性镇痛技术可以改善疼痛控制，实现早期活动，减少DVT和PE等并发症，缩短住院时间，提高患者满意度。患者自控镇痛(PCA)因其疗效和安全性而广受青睐。硬膜外镇痛、股神经阻滞和口服镇痛也适用于全膝关节置换术。骨科患者通常接受口服或静脉注射阿片类药物来缓解术后疼痛，但这些药物通常会引发恶心、呕吐、瘙痒、肠梗阻和便秘等不良反应。高剂量可导致呼吸抑制、低血压、头晕、精神错乱和谵妄。首选的方法是结合多种方法。多模式镇痛药，如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药(NSAIDs)、阿片类药物、氯胺酮、α -2肾上腺素能激动剂、皮质类固醇、加巴喷丁类药物、局部麻醉、硬膜外麻醉、周围神经阻滞和冷冻治疗，提供了多种选择。

在TKA中，由于阿片类药物和PCA的有效性，它们在最初缓解中度至重度术后疼痛方面仍然至关重要。然而，他们可能不能很好地忍受，尤其是老年人。腰椎硬膜外镇痛是另一种常见的选择，但会阻碍术后活动并引起硬膜外血肿和低血压等并发症。对乙酰氨基酚于1887年推出，自20世纪50年代以来广泛使用，是一种止痛药和退烧药。它缺乏外周抗炎作用，不影响血小板功能，适合随时手术。对乙酰氨基酚的镇痛机制涉及通过环氧化酶途径抑制中央前列腺素。研究证实它能够减轻术后疼痛，特别是在骨科等领域。静脉注射对乙酰氨基酚，被称为Apotel，通常用于手术室和住院病房的疼痛控制。雷米芬太尼是一种超短效合成阿片类药物，可快速消除，停药后5至10分钟内效果消退。然而，手术期间接受瑞芬太尼治疗的患者可能会出现术后低血压、心动过缓、继发性痛觉过敏和阿片类药物需求增加。鉴于膝关节置换术作为一种常见的骨科手术的流行，尽管手术技术和麻醉有所进步，但许多患者仍然会经历急性术后疼痛。因此，医疗保健专业人员必须采用有效的策略来缓解这些问题。为了解决这一问题，本研究旨在评估和比较两种药物阿普泰尔（Apotel）和瑞芬太尼（Remifentanil）在治疗患者术后疼痛方面的疗效。

方法:这项双盲、随机、对照临床试验于2022年6月至2023年9月在伊朗阿拉克的Amir-al-Momenin和Qods医院进行。62例符合条件的膝关节置换术患者被随机分配接受Apotel (A组)或Remifentanil (R组)作为多模式镇痛的一部分，通过疼痛泵给予TKA术后疼痛缓解。该研究评估了血流动力学参数、疼痛水平(使用视觉模拟量表测量)、镇痛持续时间和麻醉用量。采用SPSS v.27和Plotly进行统计分析。

在Amir-al-Momenin和Qods医院接受膝关节置换术的18 - 65岁患者由麻醉医师采用随机分组方法随机分为A组(Apotel)或R组(remifentanil)。两组均行脊髓麻醉，A组输注阿波特尔，r组输注瑞芬太尼。疼痛管理包括地塞米松、昂丹司琼、芬太尼，并根据分组分配在PCA疼痛泵中添加术后药物

对比关系图。临床随机试验的流程在CONSORT图中说明。R组给予瑞芬太尼干预，A组给予阿普泰。

人口统计学和外科数据

阿泊特和瑞芬太尼对血流动力学状态的影响

VAS与组间两两比较

分组平均VAS。该图显示各组TKA术后24小时内平均VAS评分的变化情况。这些线代表平均值，阴影区域代表标准差。

阿波特尔和瑞芬太尼对术后阿片类药物消耗及首次请求镇痛时间的影响

结果:受试者在年龄、性别分布、手术时间或麻醉方面没有统计学上的显著差异。恢复室的血流动力学状态评估显示，两组之间SPO2、PR或MAP无显著差异。然而，与Apotel相比，瑞芬太尼在TKA术后24小时内减轻疼痛的效果优于Apotel, R组的平均视觉模拟量表(VAS)评分较低(P < 0.001)，无需麻醉止痛药的持续时间较长(P < 0.001)，阿片类镇痛药的累积用量较低(P < 0.001)。

结论:与Apotel相比，瑞芬太尼在多模式疼痛管理方法中表现出更好的疼痛控制，在术后24小时内提供持续的疼痛减轻。此外，瑞芬太尼提供更持久的疼痛缓解，并导致较低的累积麻醉止痛药消耗与阿普泰尔相比

原文出处：

Seyed Ali, Golrokh Moghadam,  Amin, Comparing Apotel and Remifentanil for Multimodal Patient-Controlled Analgesia in Postoperative Pain Management Following Total Knee Arthroplasty Surgery: A Randomized Controlled Trial.Anesth Pain Med 2024 Apr;14(2):e141975

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