01 病例介绍

患者男性，58岁。

主诉：进食后腹痛5个月。

现病史：5个月前无明显诱因出现进食后腹痛，以右侧腹部为著，持续性绞痛，排气排便后腹痛可减轻，无恶心、呕吐，排气减少，排便正常，无便血，近期症状加重。11天前就诊于外院，腹部强化CT提示：肠系膜上动脉血栓形成。

既往史：高血压病5年，最高180/100mmHg，口服苯磺酸左氨氯地平降压治疗，目前血压控制于140/80mmHg；否认冠心病、糖尿病病史。

02 入院检查

体格检查：

生命体征平稳，心肺未见明显异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，右侧腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾未及，肠鸣音稍弱。

实验室检查：

血液分析：WBC 7.19×10⁹/L，HGB 135g/L，RBC 4.93×10¹²/L，PLT 239×10⁹/L，PCT 0.093 ↑。

生化：总蛋白66.7g/L，总胆红素16μmol/L，谷丙转氨酶12.6U/L，谷草转氨酶23.5U/L，尿素6mmol/L，肌酐115μmol/L，肾小球滤过率115.6ml/min，空腹血糖5.37mmol/L。

凝血五项：D-二聚体1mg/L ↑。

便常规：潜血阳性。

影像学检查：

胸部CT：右肺散在微小结节，建议定期复查。

心脏彩超：未见明显异常。

心电图：① 窦性心律；② 正常心电图。

腹部强化CT：肠系膜上动脉血栓形成。

03 诊断

肠系膜上动脉血栓形成

高血压病3级 很高危

04 药物治疗

抗血小板

抗凝治疗

肠外营养支持

05 手术预案

① 腔内尝试开通，如有新鲜血栓，置管溶栓；二期再行支架植入。

② 腔内开通失败，择期行腹主动脉-肠系膜上动脉搭桥。

06 第一次手术

开通病变。

置管溶栓1天后（尿激酶原1.5mg/h，溶栓20小时）。

术后治疗：

阿司匹林100mg qd

氯吡格雷75mg qd

07 第二次手术

3个月后第2次入院。

主诉：突发持续性腹痛1周。

现病史：半月前自行停用抗血小板药物，1周前再次出现腹痛，以脐周为著，持续性绞痛，无恶心、呕吐，排气减少，排便正常，无便血。

入院后腹部强化CT：

急诊行腔内治疗（CDT）。

经溶栓导管推入10mg尿激酶原即时溶栓，腹痛消失。

置管溶栓1天后（尿激酶原2mg/h，溶栓12小时）。

再次置管溶栓1天后（尿激酶原1.5mg/h，溶栓20小时）。

术后治疗：

阿司匹林100mg qd

利伐沙班20mg qd

08 总结

① 慢性肠系膜缺血首选腔内治疗开通，失败可选择开腹手术。

② 急性肠系膜缺血须立即开通血运，挽救濒临坏死肠管，首选腔内，腔内首选PMT，CDT可作为辅助。

③ 治疗过程中严密观察腹部体征，如有肠坏死，及时开腹，切除坏死肠管，可同时取栓。

④ 溶栓药物首选尿激酶原，出血风险小，效果明显。

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