子宫腺肌症是一种相当复杂的疾病，越来越多的文章描述了其发病机制，以及荟萃分析报告了其对体外受精（IVF）结果的影响。

Cozzolino等人在一项前瞻性观察队列研究中，对114例接受供卵单胚胎移植（SET）的腺肌病患者针对子宫腺肌病类型、部位及病变程度对生殖（辅助生殖治疗）的结局的研究，以114例同样采用供卵单胚胎移植的不孕女性作为对照。

应用供卵模型以降低因标准IVF助孕周期中女性因素不孕的广泛异质性以及这些女性卵母细胞质量的差异而导致的偏倚风险，从而让医生更多地关注于子宫本身，也是本项研究所做。因此，正如研究人员建议，供卵可被认为是一个证实子宫病理影响的良好模型。

该研究的主要实验终点是着床率，以HCG阳性确定。单胚胎移植（SET）后，两组着床率相似（腺肌病组57%，对照组53%）。次要终点为临床妊娠率、持续妊娠率、生化妊娠率以及流产率。两组间活产率（LBRs）无显著差异（36.8% v.s.43.9%），但腺肌病组流产率明显高于无腺肌病组（35.4%v.s.18.1%）。在同一队列研究中观察到相似的活产率，而流产率有显著差异是值得推敲的。虽然活产率差异确实超7%，但并无统计学意义，究其原因可能是样本来量相对较少。当如上所述，植入率在两组相似，但子宫腺肌症患者的流产率较高，我们可以合理地预期低的活产率。

研究者选择着床率作为主要研究终点。然而，从临床角度来看，一个健康的孩子的出生意味着胚胎植入后的“最终和预期目标”的最终实现，因此流产率和活产率更为重要。同样的研究者通过一项大样本研究荟萃分析比较了839例子宫腺肌病患者和4649例无腺肌病患者，得出子宫腺肌病是降低活产率和增加流产率的这一具有显著统计学意义的结论。

有趣的是，本研究中的子宫腺肌病的病灶部位和严重程度经由阴道二维和三维超声专家评估，并希望借此参数分析流产风险。腺肌病病灶（特征）出现在结合带（JZ）与流产几率增加3倍以上相关。弥漫性腺肌病病灶侵犯结合带和重度子宫腺肌病将流产的相对风险增加了2倍，而病灶侵犯外肌层对流产率没有影响。因此可推断，子宫内膜、结合带和内肌层在滋养细胞着床后的侵袭中都发挥了重要作用。

一种批判意见可能是MRI并未被用以确认经阴道超声检查(TVUS)的数据。据研究者报道，由经验丰富检查者实施的经阴道超声检查（结果）可提供用以诊断子宫腺肌病与MRI相似的价值。这自然不是所有中心的现实，因为经阴道超声检测仰赖操作者经验而MRI图像可能更易解释，尤其是大子宫弥漫性的子宫腺肌病病例。而这篇文献中执行该检查的通讯作者是该领域的知名专家，所以我们有理由相信经阴道超声检查的结果是准确的。在先前的一篇文献中，我们已经证实了孕激素抵抗理论是子宫腺肌病的一个病理特征，并详细检查了腺肌病患者的子宫内膜，以评估子宫内膜容受性和炎症程度。

越来越多的证据表明，子宫腺肌症患者的子宫内膜是炎症的发生地，M2巨噬细胞和纤维化可能解释了子宫内膜容受性的变化。最近的研究表明，在子宫腺肌症的子宫内膜和基质中更常见的M2巨噬细胞参与了子宫内膜腺体对子宫肌层的侵袭。M2巨噬细胞分泌了许多生长因子，可能干扰子宫内膜的容受性。M2巨噬细胞的存在和相应的炎症也可能是子宫腺肌症患者子宫内膜容受性受损和随后的不孕症的原因。这解释了为什么在体外受精治疗中改变孕激素给药的时间并不能改善子宫腺肌症患者的生殖结果。

Stratopoulou等人试图明确子宫内膜容受性标志物的表达是否异常。子宫腺肌病患者的异位内膜以白血病抑制因子、homebox A10 (HOXA10)、骨桥蛋白和孕激素受体的异常表达而区分。其研究中所见大多数异常（表达）发生在基质间，从而表明了（内膜容受性标记物异常）在子宫内膜容受性中起着关键作用。Homebox A10尤其重要，因其介导整合素等其他植入标记物的表达并影响胞饮突发育。发现子宫腺肌病患者HOXA10低表达会损害子宫内膜腺体从而降低内膜容受性。由于HOXA10的表达依赖于局部激素环境，因此可假设子宫内膜微环境的改变可能影响着床后囊胚的侵袭过程，并解释了Cazzolino等人的研究以及各种荟萃分析中所观察到的高流产率。

最近的一篇研究报告表明，GnRH拮抗剂应用已被证明在减少腺肌病病灶数量、体积和严重程度方面非常有效。取卵和玻璃化（冷冻）后给药12周可能有助于减轻炎症和巨噬细胞的侵袭，并有可能使胚胎移植前的子宫内膜容受能力正常化。随机对照研究显然是必要的，而现在也是时候考虑不同的治疗方案以降低子宫腺肌病患者IVF后的流产风险了。

参考文献：

Uterine adenomyosis: Is there an impact on in vitro fertilization outcomes?Donnez, Jacques et al.Fertility and Sterility, Volume 121, Issue 3, 442 - 443

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