摘要：抗磷脂综合征(APS)是一种少见具有高致栓性的自身免疫性疾病,对于APS合并非急性脑供血动脉闭塞的最佳治疗方案仍不明确｡作者报道1例采用药物涂层球囊扩张血管成形术进行再通治疗的APS合并颈内动脉非急性闭塞患者,术后7个月DSA复查血管保持通畅｡药物涂层球囊具有无支架置入的特点,可降低再狭窄发生率,在该类高致栓性患者中可能具有一定的优势｡

抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome,APS)是一种少见的自身免疫性疾病,以反复静脉或动脉血栓形成､血小板减少等为主要表现｡去除诱因及抗凝治疗旨在防止血栓形成,但对于血栓所致血管闭塞的最佳治疗方案仍未明确,而血管内取栓､支架置入､球囊扩张等常见介入治疗手段用于APS的适应证和最佳治疗时间也未明确｡APS介入手术方式的选择更多依赖于医师的临床经验｡本研究报道1 例APS患者颈内动脉非急性闭塞行单纯球囊扩张的诊疗经验,以分析APS合并慢性脑动脉闭塞介入治疗的可行性与安全性｡

患者

女,66 岁,因“反复发作性言语不清6 月余伴右上肢麻木”于2023年7月19日入住海军军医大学第一附属医院脑血管病中心｡既往史:患者于2021年12月因胸痛在外院确诊为冠心病､心肌梗死,当时急诊行冠状动脉支架成形术｡2022年4月再次心肌梗死,冠状动脉DSA 示支架内狭窄,遂行冠状动脉旁路移植手术｡2022年7月因胸闷就诊于外院,实验室检查结果显示抗磷脂抗体(+),诊断为APS,给予口服甲泼尼龙片(4 mg,1次/ d)､利伐沙班片(10 mg,1次/ d)､硫酸氢氯吡格雷片(75 mg,1 次/ d)､瑞舒伐他汀片(10 mg,1次/晚)､依折麦布片(10 mg,1次/ d)､琥珀酸美托洛尔缓释片(23. 75 mg,1次/ d)､单硝酸异山梨酯缓释胶囊(30 mg,1次/ d),长期服用,无新发症状､体征｡2023年1月,患者无明显诱因发作言语不清,持续15 min后自行缓解,未予重视｡2023年7月2日患者再发类似症状且伴有右上肢麻木,当时外院头部MRI提示两侧额叶皮质下､侧脑室旁多发缺血灶或脱髓鞘病变可能,老年性脑改变,继续给予抗血小板聚集及抗凝治疗｡2023年7月3日外院头颈部CT血管成像(CTA)示左侧颈内动脉闭塞,左侧大脑中动脉管腔略纤细,左侧颈总动脉远端非钙化斑块,管腔极度狭窄,右侧颈内外动脉分叉处､颈外动脉起始处钙化｡2023 年7 月19 日为进一步治疗转至我院脑血管病中心｡入院后神经系统体格检查均正常,美国国立卫生研究院卒中量表评分0 分;实验室检查结果:补体C3 0. 70 g / L(参考值范围:0. 79 ~ 1. 52 g / L),抗增殖细胞核抗原抗体弱阳性､抗β2糖蛋白I抗体阳性,其余常规检查均正常｡入院后行头部CT灌注(CTP)成像及CTA检查,提示左侧颈内动脉闭塞,颈内动脉､大脑中动脉及其分支纤细,左侧大脑半球缺血低灌注,不匹配体积160 ml｡初步诊断:左侧颈内动脉闭塞､短暂性脑缺血发作､APS,拟行血管内闭塞开通术｡

全身麻醉下,用Seldinger法穿刺右侧股动脉,置6 F动脉鞘,全身肝素化(肝素40 mg团注)｡5 F单弯造影管(Cordis,美国)在0. 035英寸(1英寸= 2. 54 cm)导丝(Terumo,日本)辅助下超选至左侧颈总动脉､左侧椎动脉､右侧颈内动脉,DSA示左侧颈内动脉床突段､海绵窦段闭塞(图1a),颈外动脉通过眼动脉与颈内动脉的吻合向眼动脉段以远代偿供血(图1b),前交通动脉开放,右侧颈内动脉通过前交通动脉向左侧大脑前动脉供血区域代偿供血(图1c),后循环通过左侧后交通动脉向左前循环代偿供血(图1d),余未见明显异常｡遂决定行左侧颈内动脉闭塞开通术｡6 F Envoy导引导管(强生,美国)在0. 035英寸泥鳅导丝导引下超选至左侧颈动脉颈段水平,0. 014英寸200 cm微导丝(璞慧,中国)辅以Echelon-10微导管(美敦力,美国)成功突破闭塞段并超选至左侧大脑中动脉M1段远端,退出微导丝､微导管,造影确认真腔,采用交换技术置入300 cm Floopy微导丝(波科,美国),导引导管造影显示闭塞节段(图1e),闭塞段远端正常血管直径3. 2 mm,近端正常血管直径3. 5 mm,闭塞节段长度20. 0 mm｡选择Sacspeed 2. 5 mm × 15. 0 mm球囊(加奇生物,中国),沿微导丝输送至闭塞处由远及近以6 标准大气压(1 标准大气压= 760 mmHg)充盈扩张,泄球囊后造影可见闭塞处血管直径基本恢复正常,其后再以药物涂层球囊3. 0 mm ×15. 0 mm(凯德诺,中国;图1f)扩张｡分别在球囊扩张后5､10､15 min观察并进行造影,闭塞处未见明显弹性回缩且前向血流稳定,轻度残余狭窄,颈动脉造影未见明确血管分支阻塞(图1g),Xper-CT未见出血｡术后神经系统体格检查无新发阳性体征,给予抗血小板聚集､稳定斑块､抑酸保护胃黏膜､补液支持等治疗｡术后继续抗凝､抗血小板聚集及他汀类药物调脂治疗｡连续监测3 d,患者生命体征平稳,意识清楚,言语清晰流利,四肢肌力Ⅴ级,四肢肌张力正常｡术后第3 天CTP成像示左侧颈内动脉通畅,CTP成像无异常｡术后7 个月DSA复查,结果显示,原球囊扩张血管成形术处轻度内膜增生,血管通畅,无明显狭窄(图1h)｡

讨论

APS是一种少见自身免疫性疾病,确诊需要具备相关抗体阳性和临床表现,其中实验室检查诊断标准为抗磷脂抗体滴度升高,抗体包括抗心磷脂抗体､狼疮凝集物､抗β2糖蛋白I 抗体;临床表现包括血栓事件､血小板减少和(或)妊娠并发症｡虽然APS继发静脉血栓较动脉性血栓常见,但动脉血栓在中枢神经系统中最常见,主要侵犯中小血管｡目前APS的一､二级预防以抗血栓治疗为主,但即使接受了长期抗凝治疗,仍有可能出现复发性血栓栓塞｡本例患者在明确APS诊断后,接受正规的抗炎､病因治疗,并且长期进行抗血小板聚集及抗凝治疗,仍反复出现冠状动脉及脑供血动脉血栓形成,进一步证实APS 治疗及转归的复杂性｡

对APS患者进行抗血栓治疗虽已是共识,但对于血栓形成后是否积极干预以及最佳治疗方式仍无定论,尤其对于脑供血动脉非急性闭塞的血管内治疗｡本例患者6 个月内出现2次发作性言语不清,第2次同时伴有右上肢麻木,末次(2023年7月2日)影像学证实颈动脉闭塞至血管再通时间为17 d,属非急性闭塞病变｡基于经规范抗栓治疗后仍有症状发作且CTP成像证实左半球低灌注,提示闭塞侧大脑半球血流储备不足,积极的血管再通重建血流对于预防再发卒中具有重要意义｡

对于APS合并血栓栓塞性血管闭塞行血管内治疗的可行性尚未见系统性研究报道,但已有将支架机械取栓或支架置入应用于中枢､外周血管急性闭塞获得成功的报道｡Shen等报道了4例血管内机械取栓和1例支架置入治疗APS合并脑静脉窦血栓的成功案例｡Hügli 等报道1 例24岁女性APS患者,其髂总动脉栓塞后行球囊扩张术后获得成功再通｡Prandi等报道1例51岁男性APS患者成功支架置入治疗冠状动脉内急性血栓形成｡因此,在药物治疗效果不佳的情况下,血管内治疗可能是一种可行的方案｡

虽然尚缺乏直接证据证实在APS患者颈内动脉置入支架后再狭窄或血管闭塞发生风险是否高于非APS 患者,但已有关于APS患者冠状动脉支架内血栓形成的报道｡即使血清学检测阴性的APS患者,也可出现反复冠状动脉支架内血栓形成｡与以往的研究一致,APS患者在冠心病和急性冠状动脉综合征的情况下,经皮冠状动脉血管成形术后重复血运重建的发生率较高,处理这种情况是一个临床挑战｡Perl等对19 例行冠状动脉介入治疗的APS患者进行1年的随访,结果显示,与正常冠状动脉组相比,冠状动脉介入治疗组患者主要心脏不良事件发生率明显升高(7 / 19比251 / 1 356,χ2 = 217. 19,P = 0. 04)｡而APS进行颅内支架置入术患者也同样面临支架再狭窄和再闭塞的风险｡Saad等对1例APS合并基底动脉血栓形成行基底动脉支架置入患者进行报道,术后即刻获得成功再通,状态良好,但术后2 d 患者出现间歇右上､下肢肌无力和严重延髓言语障碍｡

球囊扩张血管成形术已经在症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄治疗中得到应用,无支架置入使该类患者具有围手术期血栓并发症较少的理论优势,因此,球囊扩张血管成形术可能对不适合支架置入的病变有益,如直径小于2 mm的动脉,或高级别Mori分型病变,如长段狭窄或紧密夹角的颅内动脉粥样硬化性狭窄病变｡在一项35 例使用小尺寸球囊扩张血管成形术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄的回顾性研究中,术后30 d和1 年的卒中或病死率分别为2. 9%(1 / 35)､5. 7%(2 / 35),均低于支架置入与强化药物治疗预防颅内动脉狭窄再发卒中对照试验(stenting and aggressive medical management for preventing recurrence stroke in intracranial stenosis,SAMMPRIS)数据｡药物涂层球囊扩张血管成形术将抗增殖化合物(如紫杉醇或西罗莫司)浸渍到动脉壁中,以降低内皮细胞增殖导致再狭窄的风险,是否适用于APS患者尚未见报道｡由于围手术期并发症发生率差异较大,仅使用药物涂层球囊进行颅内动脉粥样硬化性疾病的一些小型研究未显示出令人印象深刻的结果｡Zhang等使用Sequent药物涂层球囊治疗38 例颅内动脉粥样硬化性疾病患者,并发症发生率､再狭窄率均为2. 6%(1 / 38)｡Remonda等使用Neuro Elutax或Sequent药物涂层球囊治疗33例重度颅内动脉粥样硬性狭窄患者,围手术期并发症发生率为6%(2 / 33),再狭窄率为15%(5 / 33)｡在一项对224 例应用药物涂层球囊治疗颅内动脉粥样硬化性疾病患者的系统评价研究报道显示,药物涂层球囊的延迟再狭窄率为5. 7%(95% CI:2.6% ~ 9. 7%)｡基于上述研究报道结果,考虑本例患者既往有心肌梗死和支架内狭窄史,支架置入后再狭窄风险较高,因此,我们选择单纯球囊扩张治疗,术后7个月的随访结果提示,单纯球囊扩张可能是更加稳妥的方式｡

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