类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫病，我国大约有500万类风湿关节炎患者，致残率极高，病程5年以上类风湿关节炎患者的致残率超过43%，病程10年以上类风湿关节炎患者的致残率达61.3%。类风湿关节炎不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，亦给患者家庭和社会带来巨大的经济负担，因此早诊早治是类风湿关节炎疾病管理的重中之重，梅斯医学特邀北京人民医院、风湿免疫研究所副所长苏茵教授来分享类风湿关节炎的疾病管理、用药相关的诊疗内容。

 

 

Q1：类风湿关节炎是什么样的疾病？您可以从发病机制、目前的流行病学现状来分享一下吗？

苏茵教授：类风湿关节炎是以侵蚀骨关节及其周围软组织为主要临床表现的一种自身免疫性疾病。据不完全统计，我国类风湿关节炎的发病人数超过500万，致残率较高。有文献报道，五年以上病程的患者致残率达到43%，超10年病程以上的类风湿关节炎患者致残率可能会达到61.3%或更高。曾经一项针对肢体残疾的调查发现，女性肢体残疾的众多致病原因中，类风湿关节炎占据首位。

最近，我带领中国女医师协会进行了一项对15000多例类风湿关节炎女性患者生存质量的调查，结果显示：女性患者生存质量显著下降，其原因是女性在家庭、社会生活中都扮演有重要的角色，其患病会给家庭和社会带来更沉重的经济负担。因此，对于类风湿关节炎患者来说，如何预防关节的残疾及降低社会负担是值得临床医师关注的问题。只有做到疾病的早诊断、早干预才可以使患者的晚期预后得到明显的改善。

我相信未来可以更好地认识类风湿性关节炎的发病机制，促使新药的研发，是关爱类风湿关节炎患者的重要内容。

 

Q2：鉴于药物治疗是控制类风湿关节炎的主要方式，改善病情抗风湿药物（DMARDs）在有效控制或延缓疾病进展方面发挥着至关重要的作用，您能否带我们深入了解一下类风湿关节炎患者的用药策略？

苏茵教授：从2010年起，欧洲风湿病年会就提出了类风湿关节炎管理的重点：早期诊断、早期治疗。随着对类风湿发病机制的深入认识，新药的不断出现，欧洲抗风湿病联盟、美国风湿病学会以及中国中华医学会等各大协会联盟牵头，先后出版了类风湿关节炎管理指南或管理意见、诊疗方案。但是，不论是管理指南还是诊疗方案中，首要一条是类风湿关节炎一经诊断必须开始使用慢作用抗风湿药（改善病情抗风湿药）。无论是小分子靶向药物或是生物制剂，到目前为止，在发挥作用的治疗方案中，仍以传统的慢作用抗风湿药为基础，两者联合用药来发挥更好的作用。

慢作用抗风湿药在控制或延缓疾病进展、维持疾病稳定、以及后续的维持治疗中都有着非常重要的作用。在治疗类风湿关节炎的过程中，可能会用到较多联合治疗方案，患者也比较关注何时减量、是否需要终身服药等问题。临床上认为：可以减量或停用，但是需要用最小的有效药物剂量去维持治疗。总之，慢作用抗风湿药在维持和长期管理中发挥重要的作用。

 

Q3：在临床诊疗中，您认为目前市面上已有的传统DMARDs在满足患者治疗需求方面存在哪些不足之处？

苏茵教授：目前，用于治疗类风湿关节炎的药物有：基石药如甲氨蝶呤、来氟米特，还有症状较轻的患者应用的硫酸羟氯喹、柳氮磺吡啶等......如果上述几种药物治疗无效时，可选用其他的免疫抑制剂。单用慢作用抗风湿药的不足之处在于：有效率仅有30%-50%，也就是说超一半以上的患者单药治疗是无效的，对于治疗效果不好的类风湿性关节炎患者需要选用生物制剂、靶向药等更有效的药物。

另一个问题就是不良反应较多，如胃肠道反应、肝功能异常、中枢神经系统症状等。首先，胃肠道反应尤以老年人较多，应该给予关注；其次肝功能异常，如像免疫制剂环孢素会影响患者全身肝肾功能、血压等。临床上，从口服药物吸收的有效率角度考虑，有些患者服药后并不是因治疗效果不佳而停药，而是因为胃肠道反应、肝功能异常、血常规异常等原因，无法继续使用慢作用抗风湿药。因此，需要改变慢作用抗风湿药的给药途径，促使其在类风湿关节炎的治疗中发挥更好的作用。

 

Q4：甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎的一线用药，但目前生物制剂的势头正猛，您觉得生物制剂可以替代传统的药物治疗吗？

苏茵教授：最近，在美国风湿病年会和欧洲风湿病年会上有学者提出单药治疗的问题，此单药治疗指的是生物制剂的单药治疗。但是，到目前为止没有一个推荐意见、专家共识或者指南上提到生物制剂或靶向药物的单药治疗。所有推荐生物制剂或靶向药都需联合传统DMARDs药物为基础，特别是联合甲氨蝶呤。换句话说，类风湿关节炎一经诊断首选传统DMARDs药物，一线药就是甲氨蝶呤，除非患者禁忌使用甲氨蝶呤药物。从现有临床实践中的相关药物的治疗效果研究显示，甲氨蝶呤和生物制剂的联用或与其他传统DMARDs药物的联用，治疗效果显著优于生物制剂单用。从未来的药效学和药物经济学角度看，单药治疗可能是为了减少药物不良反应，但目前来看，甲氨蝶呤仍是不可动摇的基石药物。

 

Q5：您觉得该如何避免，或者如何应对甲氨蝶呤副作用的问题？

苏茵教授：目前，国际上已出台甲氨蝶呤相关副作用的共识。在临床使用甲氨蝶呤时，我们会采取服用叶酸去对抗甲氨蝶呤的不良反应，叶酸可提供甲基，参与DNA甲基化、合成及修复，减少胃肠道不良反应，减少肝功能损害、皮肤黏膜损伤、骨髓抑制等问题。通常情况下，甲氨蝶呤治疗自身免疫病时都从小剂量开始，相较于甲氨蝶呤治疗肿瘤性疾病，其副作用较小，较为安全，并且其不良反应可通过服用叶酸来避免。

同时在服药期间，应对患者可能出现的不良反应不断地进行监测，从开始应用时每两周监测一次，到病情稳定后一个月监测一次或两个月监测一次。因此，只要临床上对于甲氨蝶呤的用量、用法准确，监测适当，不良反应可避免。大剂量应用甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎的情况很少。但是如果出现肝损伤，要及时给予保肝治疗；如果出现骨髓抑制，首先要减药或停药，然后给予相应处理。早期处理、早期监测，对于预防和治疗甲氨蝶呤的不良反应较为重要。

 

Q6：今年3月，甲氨蝶呤注射液（预充式）银屑病适应症已获批并在中国上市，类风湿关节炎适应症申请现也获国家药品监督管理局（NMPA）受理，您如何看待将甲氨蝶呤注射液(预充式)用于类风湿关节炎，以及它可能为患者带来的新获益？

苏茵教授：甲氨蝶呤注射液（预充式）上市对于类风湿关节炎患者或银屑病患者有很大的利好。我们一直期盼用药简单、方便的药物出现，比如预充式甲氨蝶呤注射液可以让患者自己用药，无需配置、也不用调整剂量，给药方便。

目前预充式的甲氨蝶呤有2个规格：10毫克和15毫克。对于类风湿关节炎的治疗：60公斤以上可以用到最大剂量15毫克；60公斤以下用到最小剂量10毫克，是比较符合中国国情和人群的使用剂量需求。

另一个优势是预充式甲氨蝶呤可以通过减少口服药物所引起的胃肠道反应，从而提升患者的依从性，同时避免临床上口服药误服的可能性；并且皮下注射的生物利用度是优于口服的。既往在临床上出现过静脉推注甲氨蝶呤的诊疗方式，亦有文献提示皮下注射甲氨蝶呤的起效时间短于口服。因此，课题组也期待在预充式甲氨蝶呤注射液的（新适应证）上市后开展此方面研究，以期给患者提供一个快速起效、胃肠道刺激小的基础用药。

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