病例分享

2024.1.19在麻醉科吴镜湘主任的带领下，夏月峰副主任医师、唐炜主治医师完成了我院第3例全植入式鞘内药物灌注系统植入手术。

病例分析：患者，女性，44岁，肺癌多发骨转移，难治性癌痛，右下肢疼痛。患者已服用阿片类药物数月，相当于每日410毫克吗啡，但疼痛控制不佳。

手术时间：1月19日18:00点

地点：发热门诊手术室

手术名称：全麻下行“鞘内药物输注系统植入术”。

全身麻醉后，给予TAP及局部浸润麻醉。

术中监测：血压、心电及血氧饱和度，给予3L/min吸氧。

术前准备：患者取屈膝左侧卧位，定位L2-3目标穿刺间隙，用记号笔标记穿刺点、皮下隧道轨迹及埋置输液港港体位置。

肝素水冲洗管路套件，并排出套件中空气。

常规消毒、铺巾，穿刺点部位0.5%利多卡因5ml局麻。于L3棘突中点右侧0.5cm进行穿刺，旁正中、斜向上穿刺L2-3间隙，穿刺针进入6cm后见脑脊液。迅速封闭穿刺针针尾，防止脑脊液流失过多。

手术过程：

（1）通过穿刺针置入输液港导管。导管进入椎管内3cm后，大C定位导管位置及方向。确认方向为头端后，在大C引导下继续置入导管。当导管尖端到达T8椎体下缘时，阻力增加。使用导丝引导，仍无法继续前进，最终将导管固定留置于T8椎体下缘水平。

（2）穿刺针左侧用尖刀片开一长度为1cm、深达肌肉筋膜表面小切口，以便建立皮下隧道。拔出穿刺针，将导管留置原位。0.5%利多卡因35ml，沿隧道及埋置港体部位局麻。港体部位弧形切口，并钝性游离可容纳港体的皮下空间。

（3）采用隧道针，沿港体切口至穿刺点方向打通导管隧道，并将导管引导至港体部位并用4号丝线固定穿刺点部位导管于肌肉筋膜上。

（4）经过测量，盈余2CM导管并剪去多余导管。安装港体后，牢固拧紧港体上的螺纹锁，测试港体及导管脑脊液通畅良好。甲硝唑20ml冲洗港体周围切口空间，4号丝线缝合弧形切口及穿刺点切口。

（5）插入蝶形针后，纱布覆盖弧形切口并用透明贴膜覆盖蝶形针及切口，并再次测试港体及导管脑脊液通畅良好。穿刺点部位，5cm刀口敷贴覆盖。术毕，通过港体注射吗啡0.2mg后回病房观察效果。

苏醒顺利，术后当晚感切口稍疼，NRS评分3分。

术后随访：

患者术后第三天出院。术后嘱连续3天抗生素预防感染，血象正常，无发热，伤口清洁干燥，无渗出。嘱伤口定期换药，不适随诊。

我院第一例鞘内药物输注系统植入术于2023.11.28完成。

第二例鞘内药物输注系统植入术于2024.1.12完成。

科普知识

IDDS植入术：

开始鞘内治疗的指征：

1.单日吗啡用量(morphine consumption dose,MCD)超过90 mg/d；吗啡当量相当于90 mg/d，比如说oxycodone (羟考酮)超过60 mg/d

2.吗啡或者阿片类药物的剂量快速增加，每个星期超过了 20%

3.对其他介入治疗效果不好

4.病情发展快

5.晚期癌痛的患者

鞘内给药禁忌症：

当存在以下情况时，禁止系统植入:

1.现有感染

2.泵植入的深度超出说明书规定的深度

3.病人体型太小无法适应泵的体积和重量

4.脊柱存在异常，这可能使导管的植入和固定变得复杂

其它禁忌症包括:

1.含防腐剂药物

2.pH值<3的药物

根据情况，禁止使用患者自控设备( mYPTMIM )对未经阿片类药物治疗的患者输注阿片类药物，或给予齐考诺胁。

鞘内药物灌注系统的特点：

1.有20ml与40ml两种储药规格可选择，换药间隔时间长。

2.给药精准，速度范围广 0.048 - 24ml/d

3.全植入，没有外部管路，感染发生率极低

4.护理简单，不影响患者日常活动

5.安全性高，药物过量情况下，可通过CAP导管接入口直接处理过量药物

6.通过患者程控仪，实现爆发痛一键式给药，急速缓解

优化给药途径：直接通过血脑屏障

优化给药途径：降低给药剂量

患者的疑问

1. 携带鞘内药物灌注泵可以做MRI扫描吗？

MRI条件性安全器械，标注可在1.5和3.0T场强下使用

1. 泵在强磁场干扰下会自动停止工作

2. 离开强磁场环境后，泵能自行恢复

3. 可使用医师程控仪或患者程控仪进行确认是否泵已经自行恢复正常；

2. 这项新技术纳入医保了吗?

2022年6月15日起，上海市将“输液泵及导管”植入式注药器及配件等30个医用耗材条目新纳入基本医疗保险支付范围，其中“植入式镇痛泵”由原先的自费调整为甲类医保，纳入上海市最高报销比例等级，为饱受慢性顽固性疼痛的患者，尤其是癌痛患者带来福音。

3. 术后及居家注意事项

1、 我们需要与医师保持联系，以保持定期随访和检查。

2、 术后第一天宜平卧休息以免发生头痛；如出现排尿困难、恶心、呕吐等症状，对症处理即可缓解；术后避免过多和剧烈运动，以免体内导管移位，影响术后镇痛效果。

3、 术后7-9天腹部伤口拆线；术后14天背部切口拆线，如发现局部感染请及时与医生联系。

4、 在接受任何诊疗操作前（例如：核磁共振、穿刺活检、CT等），告知医护人员您已植入IDDS。目前的泵体可兼容3.0T/1.5T核磁。

5、 密切关注自身感觉，遵从医嘱，有吗啡过量造成的呕吐、昏睡、瘙痒、澹妄等情况时，请尽快告知主治医师。

6、 如药泵的药量或电量快要用尽，需及时和医务人员联系。上海市内患者，建议回手术医院或就近医疗机构续药，上海以外患者，需事先与您的主管医生预约。

7、 如发现镇痛效果减弱，或爆发性疼痛次数超过每日2次时，需要和医务人员联系，此时需要专业疼痛科医生进行指导调整剂量。

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