LBCL的一线治疗指南

绝大多数大 B 细胞淋巴瘤 (LBCL)患者会接受以治愈为目的的全身免疫化疗，具体到方案类型、周期数和放疗巩固，可能受疾病特征和患者特征的影响。《British Journal of Haematology》近日发表了英国血液学会指南，总结了LBCL中推荐的初始检查和一线治疗，现整理文中建议部分供参考。

诊断和基线检查

建议

•进行切除活检，为诊断提供最佳材料 (1B)。

•当手术方法不切实际或存在过度风险或延迟时，则考虑粗针穿刺活检(2B)。

•血液病理学实验室进行诊断时应可进行全面的表型和分子学检查 (1A)。

•在专业齐全的血液肿瘤学多学科团队 (MDT) 会议上讨论所有诊断和治疗计划 (1A)。

•所有患者均应进行全面的基线血液检查，包括血清乳酸脱氢酶 (LDH) 和乙型肝炎（包括核心抗体）、丙型肝炎和 HIV 的全面血清学检查 (1A)。

•所有患者应进行基线PET-CT (1A)。

•如果 PET-CT 不可行，则考虑将颈部、胸部、腹部和骨盆的对比增强 CT 作为备选手段，后者也可作为特定患者额外的成像模式 (2B)。

•如果临床怀疑 CNS 受累，进行脑部对比增强MRI（如有临床指征亦可包括脊柱）和基线 CSF 评估（包括细胞学和免疫表型）(1B)。

•对于CNS 受累高风险的患者，考虑脑部对比增强MRI（如有临床指征亦可包括脊柱）和基线 CSF 评估（包括细胞学和免疫表型）(2B)。

•仅当存在不一致或备选骨髓病理学可能影响临床治疗时（例如怀疑同时存在低度恶性淋巴瘤或骨髓增生异常等血液学疾病的定患），才考虑骨髓活检分期 (2B)。

•所有患者进行基线 ECG 检查 (1B)。

•考虑基线超声心动图（或备选成像），以评估老年患者和具有相关风险因素的患者的左心室功能 (2B)。

•记录所有患者的东部肿瘤协作组 (ECOG) 体能状态、IPI和 CNS-IPI 评分 (1A)。

•进行荧光原位杂交 (FISH)以检测MYC重排 (1B)。

○如果 MYC 重排，评估免疫球蛋白基因伴侣，并FISH检测 BCL2 和 BCL6 重排 (1B)。

•根据当前分类系统确定COO(2B)。

•基因表达谱和综合基因组学目前并非标准治疗。

•与患者及其家人或护理人员（如适用）讨论并解释所有诊断和治疗计划，告知其他支持治疗需要的资源(1B)。

支持治疗

建议

•考虑在治疗前和/或治疗期间转诊至相关专业（例如心脏病学、老年人医疗保健、内分泌学）进行医学优化 (2B)。

•临床评估所有患者的骨质疏松风险 (1B)。

•根据风险特征考虑补充维生素 D 和双膦酸盐。考虑寻求内分泌科医生的建议 (2B)。

•为所有接受以治愈为目的的免疫化疗的患者提供初级 G-CSF 预防 (1B)。

•考虑单纯疱疹/带状疱疹（例如阿昔洛韦）和耶氏肺孢子虫（例如复方新诺明）的一级预防 (2B)。

I期和II期患者

建议

•应考虑设计良好的临床试验作为所有患者的选择 (2A)。

•如果适合一种以上的治疗方法，治疗决策应由 MDT 指导，并根据患者偏好 (2A)。

对于18-60岁的I/II 期aaIPI 0、无大肿块的患者：提供简短免疫化疗方案

•给予4个周期的 R-CHOP 加2次额外的利妥昔单抗输注 (1A)。

•如果给予了全剂量强度，则不需要放疗 (1A)。

对于61-80岁的I/II 期、aaIPI 0、无大肿块的患者：考虑根据PET调整治疗方案

•在两个初始 R-CHOP 周期治疗后进行iPET2

○如果为PET2 完全代谢缓解（Deauville评分 [DS]1-3），再完成2个周期R-CHOP 治疗(1A)。

○如果 PET2 未达到完全代谢缓解（DS 4或5），再给予4个周期R-CHOP，然后进行放疗巩固（受累野放疗[ISRT] 30Gy，分15次）(1B)。

对于<80岁的 I/II 期且 IPI 为0-1的患者

•考虑联合模式治疗：R-CHOP 3-4 个周期后放疗巩固（ISRT 30Gy，分15次）(2B)。

•如果认为放疗风险大于额外2-3个周期的R-CHOP，则考虑6个周期的 R-CHOP 而不进行放疗(2B)。

对于<80岁的 I/II 期且IPI≥2的患者

•给予6个周期的 RCHP-维泊妥珠单抗或R-CHOP，然后治疗结束时进行PET-CT(1B)。

•根据基线疾病体积和分布、治疗反应和放疗风险，考虑放疗巩固（ISRT 30Gy，分15次） (2B)。

放疗巩固的其他考虑因素

•对于 I/II 期患者，在以下情况下，免疫化疗缓解后（包括已证实 iPET2 完全代谢缓解）可考虑放疗巩固，除非放疗的毒性超过潜在获益：

○接受低于全剂量强度免疫化疗的患者（包括接受 RminiCHOP 或低强度利妥昔单抗-化疗联合治疗的患者）(2B)。

○结外受累的患者（关于具体原发结外部位，参见下一节）(2B)。

○大肿块（直径≥7.5 cm）患者 (2B)。

原发结外LBCL

建议

•应考虑设计良好的临床试验作为所有患者的选择 (2A)。

•对于部分早期原发结外 LBCL 患者，可以遵循早期疾病指南，但下文的原发疾病部位除外，这些部位通常接受6个周期的免疫化疗和具体部位的建议 (2B)。

•对于适合全剂量化疗且 ECOG PS 为0–2和 IPI 为2–5 的患者，考虑使用RCHP-维泊妥珠单抗(2B)。

•建议根据现行 BSH 关于 CNS 预防的良好实践文件 (GPP)进行 CNS 预防(2B)。

睾丸

•给予6个周期R-CHOP(1B)。

•在当前 BSH GPP的指导下进行 CNS 预防(1B)。

•在完成全身治疗后给予对侧睾丸放疗 (1B)。

乳腺

•给予6个周期 R-CHOP(1B)。

•考虑对受累乳房进行巩固放疗，以降低大肿块或局部肿瘤的局部复发风险 (2C)。

•根据 BSH GPP考虑 CNS 预防(2B)。

胃

•给予6个周期R-CHOP(1B)。

•如果检测到幽门螺杆菌，根据现行指南提供根除治疗(1A)。

血管内 LBCL

•进行脑部对比增强MRI（如有临床指征亦可包括脊柱）和基线 CSF 评估（包括细胞学和免疫表型分析），作为 CNS 病变的基线筛查 (1B)。

•给予6个周期R-CHOP(1B)。

○考虑延迟利妥昔单抗首次输注≥48小时至化疗给药后，以降低第1周期发生重度输注反应的风险(2B)。

•对于基线时无 CNS 病变证据的患者，根据 BSH GPP给予 CNS 预防 (1B)。

•对于基线时有 CNS 病变证据的患者，给予强化的靶向 CNS的继发性 CNS 淋巴瘤方案 (1B)。

腿型皮肤 LBCL

•给予6个周期R-CHOP(1B) 。

•在化疗完成后，对既往大肿块或局部非大肿块区域进行巩固放疗 (1C)。

骨

•给予6个周期R-CHOP(1B) 。

•考虑巩固放疗，以降低大肿块或局部肿瘤的局部复发风险 (2B)。

晚期患者

建议

•应考虑设计良好的临床试验作为所有患者的选择 (2A)。

•对于适合全剂量化疗、ECOG PS≤2且 IPI 评分为 2-5的初治 LBCL 患者，给予6个周期的 RCHP-维泊妥珠单抗作为一线治疗(1A)。

○R-CHOP 也可作为该组的治疗选择 (2A)。

•对于III/IV 期疾病且 IPI 评分为 1的患者，给予6个周期的 R-CHOP 作为一线治疗(1A)。

•对于 PS 受损和/或因晚期疾病导致显著生理损害的患者，考虑在第一个治疗周期进行皮质类固醇前期治疗和/或细胞毒性药物剂量减低（例如50%）(2B)。

•对于体能状态良好且IPI≥3的年轻患者（例如，≤50岁），可考虑更高剂量强化方案，如R-CODOXM/R-IVAC，尤其对于CNS 复发风险较高的患者(2B)。

•根据当前BSH GPP，考虑对谨慎选择的高危患者进行 CNS 预防(2B)。

•根据患者情况，考虑对大肿块疾病进行放疗巩固(2B)。

•对于伴MYC 和 BCL2 和/或 BCL6 重排的高级别 B 细胞淋巴瘤患者，目前尚无公认的标准治疗。治疗选择包括：

○RCHP-维泊妥珠单抗用于 IPI 评分为 2-5的患者(2B)。

○6个周期的 R-CHOP21 或R-CHOP14 (2B)。

○对于特定年轻患者（MYC易位至 Ig 伴侣基因且共存 BCL2 重排），可考虑采用更强化的治疗方案，如 DA-EPOCHR 或R-CODOXM/ R-IVAC (2B)。

•不建议将 HDT-ASCT 巩固作为一线治疗 (1B)。

老年患者和共病患者

建议

•如果可行，考虑使用经验证的衰弱指数（如EPI）来告知治疗的风险和获益 (2B)。

•对于体力状态受到 LBCL 疾病负荷不利影响的患者，给予皮质类固醇进行前期治疗（例如 1 mg/kg 口服泼尼松龙）(1B)。

○考虑在皮质类固醇前期治疗中添加长春新碱（例如单次静脉给药1 mg）(2B)。

•对于≥80岁的患者，给予R-miniCHOP（50%剂量的环磷酰胺 [400mg/m²]、多柔比星 [25mg/m²] 和长春新碱 [1mg]）(1A)。

•对于<80岁且存在有临床意义的非心脏合并症或体能状态受损的患者，应考虑降低 R-CHOP 化疗部分的剂量（例如50%或75%）(2B)。

•对于不适合蒽环类药物治疗的心脏合并症患者，给予非蒽环类药物治疗方案；可选方案包括 RGCVP 和RCEOP (1B)。

•对于非常衰弱的患者，可考虑姑息治疗（低强度细胞毒性方案、利妥昔单抗单药治疗、皮质类固醇、姑息性放疗或仅最佳支持治疗）(2B)。

治疗结束的缓解评估和随访

建议

•如果计划进行中期成像，考虑在2个化疗-免疫治疗周期 (iPET2) 后进行PET-CT，以早期评估缓解质量 (2B)。

○仅对于 iPET2 显示无缓解或疾病进展的患者，应考虑改变治疗(1B)。

○接受根据 PET 调整方案的早期 LBCL 患者，应遵循开始时推荐的适当管理计划 (1A)。

•对于 iPET2完全代谢缓解的患者，对比增强 CT 扫描通常足以作为治疗结束时的成像 (2B)。

•对于 iPET2 上未完全代谢缓解的患者（或未接受 iPET2 的患者），应进行治疗结束 PET-CT 扫描 (1B)。

•应在抗体末次给药后3-6周评估治疗结束时的缓解 (1A)。

•应在计划的巩固放疗或大剂量甲氨蝶呤治疗前及时进行治疗结束时成像并审查 (1B)。

•巩固放疗应在完成初次免疫化疗后6-8周开始 (1B)。

•放疗巩固完成后，应在12周时进行重新成像 (1B)。

•应使用 Deauville 标准确定代谢反应；DS 1-3视为完全代谢缓解(1A)。

•未完全代谢缓解的阳性预测值各不相同，因此强烈建议在二线治疗前进行活检(1A)。

•对于有 FDG摄取残留病灶的患者，在 MDT 会议上审查成像，以评估疑似残留病灶和活检：

○若可行，对 FDG显影病灶进行活检 (1A)。

○若无法进行组织活检，并且成像结果存在不确定性，则隔8-12周重复进行一次PET-CT(1B)。

○如果认为疑似残留病灶但组织活检不可行，则考虑对单个 FDG 高摄取病灶进行ISRT。此类决定需要仔细的患者咨询并与放射肿瘤学家密切咨询 (2B)。

参考文献

Fox CP,et al.The management of newly diagnosed large B-cell lymphoma: A British Society for Haematology Guideline.Br J Haematol . 2024 Jan 21. doi: 10.1111/bjh.19273.

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