前言：现在检查发现的肺结节太多、自媒体上的科普也太多、治疗方案也是花样繁多！即使都是正规公立医院，也是不同科室、不同医生诊疗意见不一，更不要说不同医院、不同地域、不同专业的医生意见无法统一了。谁是对的？谁是错的？都没有错！因为确实各有各的道理，当然对于手术来讲，只要切下来是肿瘤范畴的都不能算错，切下来即使良性，也可以冠以“无法排除恶性”从而同样是正确的。但我的想法是：肺结节太多，但它又没有症状，在一定时间段内并不影响机体健康或生命，到底有没有必要查出肺结节非得开弄明白到底是什么性质？即使确实肿瘤范畴，当它还是早早期，随访几年也不定会发展到有危害的阶段，有没有必要如此早就去切除或干预？何况多发太常见，一发现就处理并无法解决后续再检出的问题。所以我老早就提出“淡化病理类型，而从风险大小决定治疗指征”以及从风险角度分析的肺结节“四分类”的观点，今天我们通过一位结友的问诊，他由AI找到10处结节，风险大小各异，以此为例来说明我的这个理念。

病史信息：

基本信息： 

男性， 73岁， 广东人。

主诉：

检查发现肺结节半年余。

现病史：

半年前CT发现双肺多发结节，最大7mm，半年后复查报无明显变化。近日做Al肺肺结节分析，显示10个结节，曾在广东某市第一人民医院就诊。无不适症状。今为进一步诊疗。

希望获得的帮助：

问诊资料信息已发送至叶主任邮箱，请叶主任结合CT阅片作综合全面评估，提出治疗指导意见。

影像展示与分析：

病灶1：

AI示右上叶长径为2.54毫米的实性结节。对应的CT影像截图见此处微小高密度结节，太小了，肉眼除了大概判断是实性密度或钙化结节以外，无法得出更多影像特征信息。结合AI意见，那么是实性结节。肯定是低风险结节！

病灶2：

右上叶淡磨玻璃结节，密度很低，但似乎有微小血管进入，整体轮廓较清，若定要预判性质，则以肺泡上皮增生可能性大些，应该还不至于到不典型增生。结合AI报告，长径略大于8毫米。但8毫米以上是不是就要手术呢？显然不能这么绝对 ，而是要从密度高低、随访变化情况、是否多发以及病灶位置，患者的心理状态等综合考虑的。此例必还不至于要手术干预。总体同样是低风险结节。

病灶3：

右上叶微小实性结节，与病灶1差不多，除了能看出大概是实性以外，无法分辨其他影像信息。结合AI报告得知约2.6毫米。不管是啥，肯定风险小，能随访。也是低风险结节！

病灶4：

左上叶胸膜下钙化结节，非常圆且光滑，又是钙化的，必为良性的结节。按我之前的四分类法，也是归到低风险结节中（其实是没风险）。

病灶5：

这上是主病灶，AI分析地约6.5毫米。纯磨。

病灶出现，密度较纯，轮廓较清。

见微小血管进入，整体轮廓清，内部密度稍不均。

内部密度不太纯，有粉色箭头所指的略偏高密度成分。

瘤肺边界清，整体轮廓清楚，灶内似有细条索状密度影穿过，是不是血管穿行？

边缘区密度也不太纯。

这个病灶纵隔窗上没有实性成分，但仅从肺窗上看，是有的密度略微高一点的。主要是轮廓与边界清，又有微小血管进入，考虑是肿瘤范畴的，而且应该是不典型增生或原位癌阶段可能性大些，要完全除外微浸润也不能够。但从总体风险上来看，仍危险性不算大。按我之前的分类应该属于“恶性但仍可随访”之列。

病灶6：

右中叶微小结节，从CT上肉眼看，倾向磨玻璃密度，但感觉略有点高了。结合AI报告可知属纯磨玻璃，约4毫米许。这也是低风险结节，或不典型增生算恶性的话，分到“恶性仍可随访”范围也行。

病灶7：

左下叶钙化微小结节，胸膜下。光滑又圆形。肯定是良性的，低风险结节或无风险结节！

病灶8：

AI报告示右下叶纯磨玻璃结节，长径7.25毫米。

病灶出现，密度甚低，而且轮廓稍不清。

有微小血管走向病灶，与纵隔胸膜之间有间隙，但病灶显得有些散，也很淡。

上图则轮廓是得稍清，似有微小毛刺征。

这个病灶密度太低，局部炎性也可以这样，风险不大。分类可归到“炎性可能性大能随访”或“低风险结节”之列。当然若最后有进展能确定又是肿瘤范畴的，则即使按“恶性能随访”也没有关系。总之，还不需要干预处理就对了。

病灶9：

左下这处也是纯磨，才4亳米许。密度很淡，轮廓稍清，但从影像尚不能认定必为肿瘤范畴的结节。按我的分类，应归到“炎性可能性大能再随访”里。

病灶10：

AI报告示胸膜结节，但没说实性还是磨玻璃。人工智能也会耍小聪明，大概它也定不了吧！而且我认为此灶的判断，AI有点出入。此灶不应该只有5.4毫米的样子。

病灶出现，此层像磨玻璃密度，而且轮廓较清。

此层发现像实性些，邻近部位还有小点状高结节影（如绿色箭头所示）。

实性密度，与膈肌宽基底面相贴，邻近小结节也是纤维增殖灶的感觉。

上图也显示病灶趴在膈肌上，不像恶性些。

此灶我倾向炎性，慢性炎或伴纤维增生。但整体轮廓较清，百分之百判定必为良性，是不来打这包票的，随访仍是需要的。所以归到“炎性可能性大，需随访”。

我的意见：

两肺多发结节，部分为实性，部分是磨玻璃密度，主病灶在左肺上叶，目前无实性成分，但密度不是特别均匀，内似乎有细条状偏高密度影走行，可能是灶内微小血管可能性大，总体风险仍小，若切下来化验，则不典型增生可能性大，我想最坏是原位癌，从密度来看应该还没到原位癌。钙化的是良性的，微小实性的目前没有临床意义。总体建议半年到一年间复查随访均可行，待有一定风险再来考虑干预处理。意见供参考！

感悟：

今天这个病例中没有考虑恶性得尽快干预处理的病灶，所以按四分类法评估风险并不完整。但由于恰好此例有AI分析报告，也有不同的形态与影像特征的结节在，所以按类分析一下。主要目的是想告诉广大结友：AI人工智能太敏感，找到太多结节其实没有多少临床意义。我们需要关注的是主病灶、风险最大的病灶有没有到了需要干预处理的程度。如果仍是风险不高，那么再找出无论多少处2毫米、3毫米或5毫米左右的都没有现实意义，因为不可能去切下来化验，无法得到病理诊断，临床的策略也只能是随访观察。那次病灶3处与8处，或者20处有何差别呢？如果主病灶已经有一定风险，该考虑干预了，那么则要看看同侧有没有需要一起顺带处理的次病灶。从风险角度来考虑干预与否应该是在肺结节如此多发、高发情况下更为合理与更以人为本的临床思路！

温馨提示：

《叶建明说结节》提出的四分类：1、低风险结节；2、炎性可能性大恶性待排（或尚需观察随访）；3、恶性（范畴）但仍可随访；4、高风险结节。

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