控制性促排卵（COH）是不孕症患者行体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）助孕过程中的重要步骤。在COH过程中，需要监测卵泡发育及雌二醇（E2）水平的动态变化从而明确卵巢的反应性。

卵巢反应不良的患者通常表现出低E2水平，而高E2水平常常与卵巢高反应及卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生相关。通常情况下，随着促排卵天数的增加，卵泡逐渐发育，E2水平会逐渐上升。然而，部分患者在COH过程中的E2水平并非持续上升，而是呈一过性下降后再升高，或扳机日下降。

目前，关于长方案COH过程中E2水平波动与助孕结局联系的报道相对较多，但结果尚不统一。有报道认为长方案COH期间血清E2下降不影响临床结局，但也有研究显示E2下降会对获卵数、MⅡ卵数及临床妊娠率等产生不利影响。

拮抗剂方案为目前临床上常用的促排卵方案，作用机制与长方案存在差异，那么，拮抗剂方案COH过程中E2下降会对妊娠结局产生何种影响有待探讨，因此，本研究拟分析拮抗剂方案COH过程中E2下降对助孕结局的影响，以期为临床决策提供一定的参考。

研究回顾性分析2019年1月至2022年12月于西南医科大学附属医院生殖医学科行IVF/ICSI-ET时采用拮抗剂方案促排卵的385个周期的临床资料，根据患者促排卵过程中E2水平的变化情况分为3组：扳机日前E2下降者为A组（n=38）、扳机日E2下降者为B组（n=81），促性腺激素（Gn）使用过程中E2持续上升者为C组（n=266），比较各组患者的一般情况及IVF-ET结局。

结 果

一、患者基本情况比较

共纳入385例患者（385个周期），原发不孕165例，继发不孕220例。年龄范围21~39岁，平均年龄为（31.22±3.76）岁；BMI范围16.73~32.20 kg/m2，平均BMI为（22.50±2.52）kg/m2；不孕年限1~18年，平均不孕年限为（5.22±2.88）年。各组间年龄、不孕年限、AMH、AFC、bFSH、bLH、P、T、PRL水平等一般资料比较均无显著差异(P>0.05)（表1）。

（表1）

二、促排卵情况比较

与C组比较，A组和B组的扳机日E2水平、孕酮水平、LH水平、E2/≥14 mm卵泡数、获卵数以及扳机日E2/获卵数均显著降低（P<0.05）；与A组比较，B组和C组的Gn使用天数显著降低，而Gn启动剂量显著升高（P<0.05）。各组间Gn总量、扳机日≥14 mm卵泡数、获卵数/≥14 mm卵泡数比较均无显著差异（P>0.05）（表2）。

（表2）

三、胚胎实验室参数比较

A组和B组的MⅡ卵数、2PN受精数、优质胚胎数略低于C组，但尚无显著性差异（P>0.05)；各组间MⅡ卵率、2PN率、优质胚胎率比较亦无显著性差异（P>0.05）（表3）。

（表3）

四、鲜胚移植妊娠结局分析

A组和B组的胚胎种植率、临床妊娠率略低于C组，但尚无显著性差异（P>0.05）；各组间的鲜胚移植率、移植胚胎数比较亦无显著性差异（P>0.05）（表4）。 

（表4）

五、E2下降的时间点分析

A组中19个周期（50%）为添加拮抗剂后下降，另19个周期（50%）无诱因下降，其中14个周期在E2下降前有直径≥16 mm的优势卵泡（1~2枚）。A组发现E2下降后，继续原Gn剂量促排卵，后期E2上升。B组中72个周期（88.89%）在E2下降前已监测到直径≥16 mm的优势卵泡（1~2枚），未达扳机标准继续用药促排，扳机日发现E2下降。

讨 论

COH是IVF-ET助孕过程中的重要环节，血清E2的测定是用于监测COH期间生长发育的卵泡数量及质量的有用工具，也是反映卵泡颗粒细胞功能的重要指标。通常情况下，COH过程中HCG扳机前血清E2水平会逐渐升高。然而，也有部分患者会表现为在HCG注射前血清E2水平下降。

COH过程中E2下降患者与持续上升者的临床特点是否存在差异尚不明确，为探讨该问题本研究纳入接受拮抗剂方案助孕的患者，根据扳机日前E2水平下降、扳机日E2下降、E2持续上升这3种情况进行分组，结果显示，3组患者间年龄、bFSH及AMH水平等比较均无显著性差异（P>0.05）。此结果提示，患者COH过程中E2水平会呈持续上升还是波动，可能与患者的一般临床特点无明显联系，这和Lindheim等的报道相似。

为了探讨COH过程中E2水平下降或上升的患者间促排卵特点是否存在差异，本研究分析发现，E2下降组（包括扳机日前下降的A组和扳机日下降的B组）扳机日的E2水平、孕酮水平、LH水平、E2/≥14 mm卵泡数均显著低于E2上升组（C组）（P<0.05）。由此推测，COH过程中或扳机日E2下降均会影响扳机日激素水平。

本研究还发现，与扳机日E2下降组和E2持续上升组比较，扳机日前E2下降组Gn启动剂量更低，Gn天数更长（P<0.05），而3组间Gn总量比较无显著差异（P>0.05）。由此推测，足量Gn启动可能对于减少拮抗剂方案扳机日前E2的下降有一定的作用；如果Gn启动剂量偏小，可能需要更长的Gn时间才能达到满意的促排卵效果。COH过程中E2下降对获卵数的影响目前结论尚不统一，有报道认为E2下降不会对卵母细胞回收产生负面影响，但也有研究认为会导致获卵数减少。

本研究结果发现，与E2持续上升组比较，E2下降组（包括扳机日前下降、扳机日下降）的获卵数显著降低（P<0.05）。由此推测，E2水平的下降可能会对获卵数产生负面影响。本研究进一步研究发现，各组间的MⅡ卵数、2PN受精数以及优质胚胎数等比较均无显著差异（P>0.05），新鲜胚胎移植后的胚胎种植率、临床妊娠率比较也无显著差异（P>0.05）。

以上结果说明，COH过程中E2水平的下降对胚胎质量及鲜胚移植结局无显著影响。但本研究纳入的样本量较少，后续需要扩大样本量进一步分析；另外，本研究尚未分析活产率及累积活产率，这两个指标才是辅助生殖技术助孕成功的最终衡量标准。

有研究发现，COH过程中E2下降的原因可能为Gn剂量的改变、无诱因自发性下降。本研究未纳入COH过程中Gn剂量改变的患者，扳机日前E2下降组中50%（19个周期）为添加拮抗剂后复查E2下降，这可能与拮抗剂抑制了LH或FSH，从而影响了E2合成有关。其余周期的E2下降均为自发性下降，另外，扳机日前E2下降组中有14个周期（36.84%）、扳机日E2下降组中有72个周期（88.89%）在E2下降前优势卵泡直径已达16 mm，此类患者E2下降的原因可能与小卵泡闭锁或优势卵泡过早黄素化有关。

综上所述，本研究发现采用拮抗剂方案促排卵过程中E2水平不论在扳机日前下降还是扳机日下降，均会影响获卵数，但不影响胚胎质量及鲜胚移植的临床结局。但本研究存在以下局限性：（1）纳入的样本量有限，未进行E2下降幅度的分层分析，可能影响结果的可靠性；（2）本研究为回顾性分析，可能存在一定程度的偏倚。后期将扩大样本量继续观察，探索其对累积活产率的影响，并尝试根据观察结果寻找出适宜的降低COH过程中E2下降发生率的策略。

文章来源：

徐玲,刘尧芳.COH过程中雌二醇下降对拮抗剂方案IVF-ET助孕结局的影响[J].生殖医学杂志，2023,32(11):1637-1642.

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