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前言:近期碰到有个病例,他先是于2023年5月份向我网络咨询,我给的意见是倾向良性,建议下次复查来杭州靶扫描。第二次网络咨询是2023年7月份,不想他又只在当地做了薄层扫描,我的意见是有所进展,建议来杭州靶扫描,考虑切了化验也可以。第三次2023年10月底直接来杭州我门诊做了靶扫描,我告诉他必是浸润性腺癌,尽快手术!前后只相差半年左右的时间,为什么同样是我看的片子,给出的判断明显不一样,这是为什么?结友并没有因为起初的考虑良性而后又考虑恶性,诊断的反复而失去信任,反而远道而来在杭州市肿瘤医院进行了手术?
第一次网络咨询:
影像展示:
2022年7月时的结节,密度高,是实性的,有点类似三角形,边缘向内凹,缺乏膨胀性,邻近有血管走行。像良性的表现。
2023年4月时的影像,病灶较之前略明显,整体轮廓较清,边缘有点毛糙,但密度感觉过高,磨玻璃成分不明显,血管没有异常增粗。
当时我的回复是恶性可能性较小,并列出了原因。但仍建议其过4-6个月来杭州靶扫描看细节信息再决定。
第二次网络咨询:
影像复查情况展示:
病灶出现了磨玻璃成分。但边缘仍缺乏膨胀感。
血管刚好分叉处附近,显得有点异常增粗,但此层面病灶却已经不太明显。
再往下层面又有点磨玻璃成分出现。
第三次面诊平扫加靶扫描:
影像展示与分析:
5毫米平扫:
病灶像混合磨玻璃密度,边缘显得有点毛糙。
有血管走向病灶,血管有异常增粗。
边缘区域本来就是有血管走过。
薄层影像情况:
病灶出现。
有纠集感,说明有一定收缩力。
有血管征以及表面毛糙。
边缘区域血管走行并有异常增粗。
靶重建图像:
病灶磨玻璃密度,瘤肺边界非常清楚;有血管进入;与邻近血管之间间隙消失。是典型的恶性影像表现。
病灶边缘分叶,有血管穿行,瘤肺边界清,轮廓也非常清楚。
血管穿行明显。分叶征明显。瘤肺边界非常清楚。
灶内血管明显异常增粗,表面浅分叶。是非常典型的浸润性癌表现。
密度不均,血管进入并异常增粗,表面毛糙,分叶明显,轮廓与瘤肺边界清楚。非常典型浸润性癌表现。
上图显示分叶征与灶内异常增粗的血管,也是异常典型的影像。
与附近血管间隙消失,并有灶内细支气管扩张,表面分叶,血管穿行,瘤肺边界清。
影像再判断:
这个病灶从靶重建上看,是非常典型的浸润性腺癌表现,包括整体轮廓清楚、瘤肺边界清、分叶征、血管进入与穿行以及血管异常增粗、血管与病灶间隙消失、灶内细支气管扩张,部分边缘细毛刺征。而且这种表现基本上不可能是原位癌,微浸润性腺癌的可能性也小,大概率就是浸润性腺癌含贴壁成分。加上随访病灶有进展,已经不能再随访观察等待,必得尽快手术切除。但因为靶重建上看仍是磨玻璃密度占比多,又还这么小,位置在边上,如果术中快速切片未报高危亚型,楔形切除加淋巴结采样应该就够了。但不切肺叶的利弊与患者充分沟通并讲明,由患者自己考虑选择决定。
最后结果:
患者收住入院拟定微创手术:
病史提示发现结节已经4年。
患方在充分知情并充分考虑利弊的前提下,选择不管病理类型是啥,都不做肺叶切除,选择楔形切除加淋巴结采样。
病灶切面灰白,质硬,没有包膜,肉眼看也像是恶性的。
术中快速未报含高危亚型。
常规病理示:浸润性腺癌,最大径0.8厘米,腺泡型70%,贴壁型30%,无气腔播散或脉管侵犯,也无胸膜累及。切缘阴性。
淋巴结采样第8组、第9组阴性,第7组探查未见明显肿大淋巴结。
感悟:
这个病例我们看之前的影像一是磨玻璃成分好像并不明显;二是病灶小而密度高,又刚好在血管分叉处附近。而且缺乏膨胀性,真的不太像恶性。但在随访跟踪的过程中,病灶确实又是有进展的,2023年7月分的比2023年4月份的略明显,2023年4月的比2022年7月的也略明显。而且表面不平毛糙。这种随访有进展的病灶即使小,也仍是不能放心的。后来的靶扫描重建则显示了较薄层平扫多得多的细节信息,从影像上看就是非常典型的浸润性癌。所以对于较小的病灶,影像还不太典型的,“随访对比+靶扫描重建”是准确诊断肺结节的不二法宝!
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