一、今年是所谓的支原体大年吗？不一定

今年是肺炎支原体大年，许多孩子开始有”发热感冒“症状，过几天就变成了支原体肺炎，不管患儿家长还是医生都很苦恼。现在很多家长听到支原体肺炎就很害怕!

北京佑安医院感染科主任医师李同增周四说，在COVID-19大流行之前，每隔三到七年就会发生一次较大规模的肺炎支原体感染疫情。 近三年来，由于疫情防控措施，呼吸道疾病发病率有所下降。 然而，这种情况可能会导致免疫力不足，尤其是儿童。李医生预测，随着COVID-19防控措施的调整，今年肺炎支原体感染人数可能较前三年大幅增加。确实，有很多专家说今年是支原体大年，但是，整体仍然是推测，并没有没有明确的依据! 

但是，最近一轮轮儿童肺炎爆发，真是支原体肺炎吗？这是值得反思的问题! 我们需要理性看待这一热点问题，不可轻信所有被诊断为支原体感染的病例。同时，所谓的支原体感染，存在过度诊断和治疗问题，更不能谈支原体而色变。

二、支原体感染严重吗？

支原体会引起急性呼吸道疾病，该疾病通常在 1 至 4 周内逐渐发病。 大多数患者出现轻微的上呼吸道症状，如发烧、咳嗽、喉咙痛、不适和头痛。 只有5%到10%的感染者会发展为非典型肺炎。 它是 40 岁以下健康患者中社区获得性肺炎的最常见原因之一，在 5 至 20 岁的个体中发病率最高。

虽然肺炎支原体感染通常引起轻微疾病，但部分患者，特别是老年人或免疫功能低下的人，可能会出现严重并发症，如重症肺炎、脑炎、肾功能损害和溶血性贫血。

三、呼吸道感染，首先要考虑病毒，其实是细菌，然后才会考虑支原体

支原体感染的诊断一直是个难题，尤其是通过血清学检测，其准确性存在疑虑。研究表明，血清抗体检测支原体感染容易出现假阴性和假阳性结果。因此，一些权威机构，如美国疾病预防控制中心（CDC），通常使用鼻拭子核酸检测来确诊支原体感染。然而，国内的许多医疗机构并不常规执行这一检测方法。

一般医院诊断支原体感染的依据是，经被动凝集试验检测血清抗体滴度≥1:160，诊断为肺炎支原体感染。事实上，血清学检测对支原体感染的诊断准确性很差，其缺陷包括疾病早期的假阴性和疾病恢复期的假阳性。根据番禺妇幼保健院的一项局部调查，血清抗体检测支原体感染的假阴性和假阳性发生概率均高达40%以上。国际上有些地方采用PCR方法检测为主，可能更为准确，但是要求会更高。

此外，支原体感染并非秋冬季最常见的呼吸道感染病原体。病毒感染在这个季节更为普遍，例如新冠病毒、鼻病毒、流感病毒等。支原体相对于病毒的传播速度较慢，潜伏期更长。因此，在门急诊检测中，应首先关注病毒和细菌感染，如链球菌、军团菌和常见呼吸道病毒。然而，这些检测在国内的许多医疗机构并不是常规项目。

因此，我们需要审慎对待目前国内支原体感染的“疫情”。在确认之前，应采取以下措施：限制和取消常规血清学支原体抗体检测，鼓励使用鼻拭子抗原检测；推广呼吸道病毒相关检测；医疗机构和卫生管理部门需要统计呼吸道感染病原体的数据，并及时公布。

我们应该保持怀疑精神，避免过度诊断和治疗，以确保患者得到正确的医疗干预。对于支原体感染的“疫情”，我们需要更多的核实和纠正工作，而不是盲目接受。

事实上，支原体肺炎的诊治中主要面临以下诸多困难，也意味着现在大家说的所谓“支原体肺炎”，很可能并不是真正的支原体肺炎。而且，支原体肺炎相比病毒和细菌感染，更为轻微。不能将各类感染都归因于支原体。

相反，在临床上，尤其针对儿童和老人，更要关注流感病毒、新冠病毒、RSV病毒的感染或混合感染! 相对而言，这些病毒引发的症状与“流感”“肺炎”更为接近，也更为普遍。

例如，从感染人群来看，RSV是引起婴幼儿急性下呼吸道感染的最常见病原体，95%的婴幼儿在出生后两年内均感染过RSV；在急性呼吸道感染病毒流行高峰季节，80%以上婴儿急性呼吸道感染由RSV感染导致。RSV给全世界带来了巨大的疾病负担，预防RSV感染已被世界卫生组织（WHO）列为全球首要任务之一，RSV预防产品的研究和开发也被WHO列为全球优先级最高的产品之一。

事实上，国内支原体感染的报道引发了国际社会的关注。一项研究发现，在疫情早期，因为各种隔离措施，支原体感染的发病率出现了显著下降。然而，近期的数据显示，支原体感染的阳性率持续下降，这与其他呼吸道病毒的传播趋势相反。

今年六月份发表于《柳叶刀-微生物学》的一份研究，追踪了新冠疫情期间其它呼吸道传染病的流行情况。在疫情早期，因为各种隔离措施，很多常见的呼吸道传染病发病率不出意外地出现了断崖式下降，其中就包括了支原体感染，呼吸道疾病患者检测出支原体阳性的比例（使用直接检测方法包括核酸和抗原检测检出支原体感染的阳性率）从疫情前（2017-2020）的8.61%降至1.69%（2020-2021）。

奇怪的现象出现在2021-2022年期间，因为一些地方的防疫措施放开，其它传染病出现了回升，包括鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等，但支原体感染却进一步下降到0.7%。以瑞士苏黎世大学儿童医院为例，自2021年4月到2022年3月的一年间，所送检的样本中新冠病毒阳性数遥遥领先，达5000多份。其次是呼吸道合胞病毒671份，鼻病毒523份，其它常见呼吸道病毒也有100多或两位数，唯独支原体阳性数为0。

上述发现引起了国际关注，监测地点扩展到了23个国家的42个地区，一直到2023年3月份，支原体感染就如同消失了一般，在送检的二十多万份样本中，只有200多份阳性，阳性率仅千分之一。

广西大学医学院最近发表的一篇文章，采用PCR技术分析新冠感染病人合并其它的病原体感染情况，结果显示716例较为严重的病人中，合并支原体感染的仅4人，也没有危重病例。

四、不能因为支原体导致药物滥用

长期以来，过度诊断和治疗已经形成习惯，即使知道血清学检测存在问题，医生仍然常常诊断支原体感染并使用抗生素。这可能会导致不必要的医疗干预，甚至增加滥用抗生素的风险，已有报道称阿奇霉素使用导致死亡。

由于阿奇霉素、米诺环素这类药物耐药比较普遍，甚至有些地方对儿童使用喹诺酮类抗生素（即XX沙星类药物），这是极度危险的，这类药物对儿童的骨骼发育，有极大的影响，甚至可以说在儿童中应该是禁用的药物! 

五、支原体肺炎临床诊断困难

（1）影像学表现复杂多样。基于普通X线胸片的早期研究结果通常将支原体肺炎描述为以多发斑片渗出影为主要影像表现的支气管肺炎或小叶性肺炎，但通过病理组织学研究和高分辨率CT检查发现，支原体肺炎的影像表现其实相当复杂，包括支气管周围和血管周围单核细胞浸润导致的支气管血管束增厚、小气道细胞性支气管炎伴管腔内渗出物或肉芽组织填充导致的小叶中心性结节（伴或不伴树芽征）、肺泡腔内渗出物和中性粒细胞聚集导致的磨玻璃样斑片影和实变，在肺炎的不同阶段或不同患者中，这些影像可以单独出现，也可多种影像同时出现。在这些影像表现中，支气管血管束增厚、小叶中心性结节（伴或不伴树芽征）和磨玻璃密度渗出影等征象由于更具特征性而更受重视，但发生率并不低的实变却往往容易被忽略。

（2）临床实际工作中缺乏早期快速诊断技术。目前国内绝大多数医院主要依靠血清特异性抗体检测诊断支原体肺炎，其弊端显而易见，因为只有急性期和恢复期双份血清抗体滴度4倍或4倍以上变化才有确诊价值，而肺炎支原体感染后出现较早的特异性IgM抗体也往往在感染后的7~10 d才转为阳性，特异性IgG抗体阳性的时间则更晚。国内的绝大多数医院实际上都不能够实现支原体肺炎的早期确诊，对于临床和影像表现比较经典的病例尚可依据经验早期识别，而对临床和影像表现不典型的病例或混合感染的病例则很容易出现诊断延误。

（3）肺炎支原体与其他致病原的混合感染比较普遍。在社区获得性肺炎中，文献报道的混合感染比例为5.7%~38.4%，由于病原学检测技术的改进，近年来这一比例呈上升趋势。就不同病情严重程度的患者而言，住院患者中混合感染的比例比门诊患者高，重症肺炎中混合感染的比例比轻中症患者高。根据我国成人社区获得性肺炎的流调结果，肺炎支原体与其他致病原的混合感染是社区获得性肺炎中最为常见的混合感染类型。当肺炎支原体与细菌等其他致病原混合感染时，支原体肺炎的临床特征和影像特征常被掩盖，很容易导致对致病原预判的不全面和初始经验性治疗的失败。

（4）大环内酯类药物耐药情况严重。大环内酯类药物曾经是治疗支原体肺炎的首选药物，但自2001年日本首先从儿童患者的下呼吸道标本中分离到大环内酯类耐药肺炎支原体菌株以来，全球范围内肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率一直呈上升趋势，东亚地区是全球肺炎支原体大环内酯类药物耐药情况最为严重的地区，其中日本和中国肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率均已达到了90%左右，而且我国肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药水平普遍为高水平耐药。虽然现有的研究结果表明，大环内酯类耐药并不直接增加支原体肺炎的病死率，但却会导致恰当治疗的延迟，进而导致退热时间和住院时间的延长。就经验性治疗而言，如果不了解我国肺炎支原体的这种耐药特点，一旦大环内酯类药物初始治疗失败就轻易排除支原体肺炎的诊断，很可能导致诊断和有效治疗的进一步延误。就目标治疗而言，大环内酯类药物治疗失败不仅会导致支原体肺炎的退热时间和抗感染疗程延长，少数患者也会因为得不到及时的有效治疗而进展为重症肺炎，甚至危及生命。

六、小结

对于当年儿童和老人的肺炎高发现象，一方面不能过度归因于支原体，另一方面，减少病人聚集，更多将病人分流到基层或社区医院，相反病人过度集中于大型医院，反而会导致人员聚集，容易导致交叉感染。

参考资料：

Zhu X, Tian F, Li Y, Lu Q, Long Q, Long X, Cao D. High Prevalence of Respiratory Co-Infections and Risk Factors in COVID-19 Patients at Hospital Admission During an Epidemic Peak in China.Infect Drug Resist. 2023 Oct 25;16:6781-6793. doi: 10.2147/IDR.S435143

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