病例一

44岁男性，转移性直肠癌，以恶心、呕吐、腹胀、疼痛和大便减少为症状就诊于急诊科。影像学提示腹水及部分肠梗阻。患者疼痛数字评分为8分。及时给予止吐药、止痛药和液体复苏等保守处理，但以上症状持续无改善，最终评估需要姑息性手术来缓解梗阻。外科医生对患者进行腹部穿刺后，放弃了姑息性手术。

病例二

66岁女性，晚期卵巢癌继发腹膜癌伴直肠阴道瘘，临床表现为腹胀、呕吐、无排便。有部分肠梗阻病史。放射学结果显示肠袢扩张、气液水平未增加，符合MBO（恶性肠梗阻）的诊断。其疼痛数字评分为8分。同样及时给予止吐药、止痛药和肠道休息等处理。此患者在上述处理后症状有所改善。

在诊断为MBO后，最初给予放置鼻胃管、非阿片类镇痛药、抗分泌和止吐药物等处理。疼痛加重时给予阿片类镇痛药物，但由于其头晕和嗜睡的副作用，很快停止了阿片类药物应用。外科医生决定进行剖腹松解粘连并切除腹膜后病变组织。术后治疗包括：昂丹西琼、氟哌啶醇、丁基溴东莨菪碱、奥曲肽和阿片类药物等。

以上两个病例都及时进行了最佳的医疗处理和手术治疗，但都没有充分控制好疼痛。目前情况下，两患者由于不良反应，无法通过持续增加阿片类药物的剂量来控制症状，因此必须寻找替代镇痛方法。

选择利多卡因的理论基础

内脏疼痛机制：

当腹胀、腹部收缩或有炎症时，结肠感觉传入神经末梢敏感性增加。如梗阻引起的疼痛激活内脏传入神经的机械敏感伤害感受器，释放炎症介质（神经生长因子、脑源性神经营养因子和前列腺素）。

电压门控钠通道(VGSCs)，特别是NaV1.7、NaV1.8和NaV1.9在内脏疼痛感知中起重要作用。梗阻时，TTX-r Na+电流增加，TTX-r Nav1.8 mRNA表达上调，导致对疼痛敏感性提高。

利多卡因机制和药理学:

利多卡因抑制VGSC，特别是Nav1.8，并阻断毒蕈碱(M1, M3)和n -甲基- d -天冬氨酸受体。利多卡因通过活性代谢物（单乙基甘氨酸乙酯）减少炎症性疼痛，从而阻止神经元放电。

讨论

以上两个患者随后持续静脉输注利多卡因，24小时后，两患者疼痛评分降低50%以上，并且无需增加阿片类药物剂量来控制疼痛。恶心，呕吐症状明显改善，口服摄入量及肠道蠕动也都有所改善，随后取出鼻胃管，出院回家。其中患者1接受72小时利多卡因输注、患者2接受了48小时利多卡因输注，在输注过程中无并发症发生。

恶性内脏疼痛是姑息治疗的常见症状，通常与疾病进展和预后不良有关。必须考虑手术、介入和医疗选择，包括阿片类药物。利多卡因输注对两例晚期癌症合并恶性肠梗阻患者的恶性内脏疼痛均是有效、安全的干预措施。它的使用减少了阿片类药物的剂量及其副作用，同时减少了住院时间。

静脉输注利多卡因注意事项：

利多卡因静脉连续输注时，其半衰期明显延长、血药浓度升高。当输注时间超过12小时会出现不可预测的药代动力学，因此建议将24小时后利多卡因输注率降低至50%左右。静脉注射利多卡因的负荷剂量通常为1mg/kg(不超过1.5mg/kg)，持续输注0.5-1.5mg /kg/h。

禁忌症：

包括心脏病、电解质紊乱、癫痫、肾脏或肝脏损害、妊娠/母乳喂养和神经系统疾病。如果出现药物中毒症状或体征，应及时给予20%的脂质乳剂 。

不得不强调的是：本病例报告的样本量小、局限性大，并且关于利多卡因的剂量和给药方案文献不足。

参考文献：

[1]  Velilla Echeverri DC, Gómez Díaz M, Beltrán Pachón P, et al. Lidocaine infusion for malignant visceral pain: case report [J] . BMJ Support Palliat Care. 2023;spcare-2023-004350. 

Tags： 病例分享 | 利多卡因静脉输注治疗恶性内脏肿瘤患者的疼痛