这两天，成都崇州一名两岁女童遭到大型犬撕咬，导致全身多处严重咬伤、右肾挫裂伤以及肋骨骨折，截至10月18日仍然在重症监护室昏迷，这起悲剧引发了全国的广泛关注。

狗咬伤是指狗齿咬合并切割人体组织所致的皮肤破损、组织撕裂、伤口出血与感染等损伤。

 狗咬伤在动物咬伤中占比 76％~94％，美国每年狗咬伤人数多达 450 万，中国每年狗咬伤人数超过 1200 万，且国内外狗咬伤的发病率均呈上升趋势。

犬咬伤是急诊外科常见的问题，正确的早期伤口处理、易感染伤口预防性抗生素应用、

根据需要及免疫史进行狂犬病等疾病的预防是犬咬伤处理的基本原则。

犬咬伤评估

1、犬咬伤临床表现

犬咬伤可导致从小伤口到较大且复杂的伤口，如：划伤、穿刺伤、撕裂伤等的多种损伤。大型犬的咬合可产生强大力量并伴有撕扯，可导致严重损伤。致死性的损伤通常发生在幼儿的头部和颈部，或见于幼儿重要器官的直接贯穿伤。当大龄儿童或成人被犬咬伤时， 四肢（尤其是优势手）是最易受伤的部位。

2、伤口感染特征

咬伤伤口感染的临床表现包括发热、红肿、压痛、脓性分泌物和淋巴管炎，并发症包括皮下脓肿、手部间隙感染、骨髓炎、脓毒性关节炎和菌血症。感染的全身体征包括发热和淋巴结肿大等。局部蜂窝织炎可亚急性发作，损伤后 24~72 h 开始出现；不到 20% 的患者会发生全身性感染，但可能累及骨、关节、血液和脑膜。咬伤后治疗延迟是导致犬咬伤后感染发生率高的重要因素之一。受伤后超过 24h 才就诊的患者很可能已经出现感染，并且就诊的原因往往是因为感染性症状或体征。

3、实验室检查

对于有感染的咬伤伤口和全身性感染体征的患者，需要在抗生素治疗前进行需氧和厌氧菌血培养。发生了蜂窝织炎、关节感染、骨髓炎或脓毒症的患者，全血白细胞计数、Ｃ反应蛋白和红细胞沉降率可能增高，但这些指标正常不能排除上述感染。

狂犬病暴露风险评估

所有犬咬伤，均需要狂犬病暴露风险评估。

狂犬病免疫策略

破伤风暴露风险评估

犬咬伤伤口为污染伤口，是破伤风高风险暴露。伤口考虑进行破伤风的免疫预防措施。对于任何皮肤破损的咬伤，应确定患者的破伤风免疫接种状态，合理使用破伤风类毒素、破伤风抗毒素，给予适宜的免疫预防。

创口处理

1、伤口冲洗或清洗

用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和流动清水交替清洗所有咬伤处约 15 min，然后用无菌纱布或脱脂棉将伤口处残留液吸尽，若清洗时疼痛剧烈，可给予局部麻醉，如条件允许，可以使用专业的清洗设备对伤口内部进行冲洗，以确保达到有效冲洗，最后用生理盐水冲洗伤口，避免在伤口处残留。

2、消毒处理

彻底冲洗后用稀碘伏或其他具有灭活病毒能力的医用制剂涂擦或清洗伤口内部，可以灭活伤口局部残存的狂犬病病毒。

3、清创及扩创

犬咬伤伤口尤其撕裂伤清创去除坏死组织，必要时行扩创术。

撕裂伤需符合下列所有标准可行一期缝合：临床无感染，6h 以内，头面部的伤口。伤口缝合应尽可能避免使用皮下缝线，以避免异物增加感染风险。

4、一期闭合与延迟闭合

国家卫健委于2021年发布的《犬咬伤诊疗规范》建议：

伤口闭合的方法因咬伤类型不同而在一定程度上有差异。

（1）划伤及简单穿刺伤：不需要 I 期闭合；

（2）单纯撕裂伤伤口：临床医生可采取 I 期伤口闭合。如果美观需要时，如面部撕裂伤，临床医生也可以对这类伤口选择 I 期修复。

给予恰当的伤口处理对于接受 I 期伤口闭合患者的预后和降低感染风险极为重要。 缝合咬伤伤口时，需要进行充分的冲洗、清创，避免深部缝合 （如果可能），预防性抗生素治疗以及密切随访。

（3）延迟闭合：

①6 小时以上的伤口；

②易感染患者（如免疫受损、无脾或脾功能障碍、静脉淤滞、成人糖尿病）的伤口不建议进行 I 期伤口闭合。

早期治疗中进行伤口清洁和失活组织清创，将咬伤伤口开放引流，定时更换敷料，至受伤 72 小时以后可视伤口情况行延迟闭合。

心理干预

对于犬咬伤患者及其家属，部分患者会出现恐惧、害怕犬类；家属出现自责、担心伤口愈合不良等心理问题，甚至出现创伤后应激障碍综合征（PTSD），对于 PTSD 的患儿如果没有给予积极恰当的干预，可能会导致大脑发育障碍、生物行为或社会行为异常。据报道犬咬伤患者中 50%出现至少 1 个月的 PTSD 症状。

小结

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