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高血压患者一旦合并冠心病,心血管风险水平分层就属于很高危级别1。由于患者的血压情况、冠心病类型、伴发疾病类型等存在差异,因此心血管风险程度也有一定区别。
若伴发糖尿病、慢性肾脏疾病(CKD)、卒中等疾病,高血压合并冠心病患者的心血管风险进一步升高,预后更差2。因此对于高血压合并冠心病患者,临床应注重常见伴发疾病的筛查和干预。
指南有关常见伴发疾病的筛查建议
糖尿病的筛查主要是血糖的筛查3。CKD的早期筛查主要是尿液、肾功能筛查,如尿常规和微量白蛋白尿(MAU)等的筛查4。脑卒中的筛查首选血管超声,当超声检查发现血管狭窄时,建议进行颅内和/或颈动脉超声复查5。
高血压合并冠心病患者的降压目标和药物选择
高血压合并冠心病患者一旦确诊,应立即启动降压治疗1。而且此类患者的降压目标较一般高血压患者更严格:除老年衰弱患者,高血压合并冠心病患者的血压可降至130/80 mmHg1-2。
在此类患者的降压药物选择方面,需综合考量药物的降压疗效和心、脑、肾等靶器官保护作用。ARB是指南推荐的首选药物之一。中国高血压防治指南指出:ARB类药物的强适应症范围较CCB更广,包括左心室肥厚、稳定性冠心病、心肌梗死后、心力衰竭、蛋白尿/微量白蛋白尿、肾功能不全、糖尿病等(见表1)1。
表1. 常用降压药的强适应症
注:CCB:二氢吡啶类钙通道阻滞剂;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:血管紧张素II受体阻滞剂;+:适用;-:证据不足或不适用;±:可能适用;a 冠心病二级预防;b 对伴心肌梗死病史患者可用长效CCB控制高血压;c 螺内酯;d eGFR<30ml/min时应选择襻利尿剂;e 氨氯地平和非洛地平可用
厄贝沙坦降压达标率更高,且具有心脑肾全面保护优势
在降压疗效方面,一项大型回顾性分析研究显示,安博维®(厄贝沙坦)降压达标率显著优于其他ARB6。
在心、脑保护方面,厄贝沙坦较其他ARB提供更优的心脏保护和脑保护。纳入170000名成年心血管病史的高血压患者数据的回顾性分析显示,使用厄贝沙坦的患者心血管事件发生率最低,且卒中发病率最低6。
此外,厄沙贝坦是 NMPA 批准的唯一适用于合并高血压的2型糖尿病肾病的ARB。IRMA-2研究结果显示,厄沙贝坦300mg显著降低糖尿病肾病发生风险达70%7。
小结
高血压合并冠心病患者容易出现心、脑、肾损伤,存在伴发疾病的患者预后较差。临床需进一步强化在此类患者中早期筛查糖尿病、CKD和脑卒中的意识,优化降压方案,确保血压和心脑肾保护,为患者带来更多获益。
参考文献
1. 中国高血压防治指南(2018 年修订版). 中国心血管杂志. 2019, 24(1):24-56.
2. 中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会. 高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识 [J] . 中华医学杂志, 2022, 102(10) : 717-728.
3. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13 (4):315-409.
4. 汤曦,等.中国成人慢性肾脏病及其并发症早期筛查临床路径专家建议(2023版)[J].中国实用内科杂志,2023,43(03):198-205.
5. 国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会. 卒中筛查与防治技术规范(2021年版)
6. Petrella R, Michailidis P. Clin Ther. 2011 Sep;33(9):1190-203.
7. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001;345:870-8
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