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同道咨询病例:
前言:肺结节的诊断说简单也简单,因为许多时候影像典型,甚至很容易从影像直接判断病理亚型;说难也难,又因为有时候似是而非,真的拿不定到底良性还是恶性的主意,而当这时候关系到手术做还是不做,尤其如果做手术要切肺叶的话,更是竭抉择艰难。当结友自己的医生,情况就更复杂了。前些天有位医生同道加我微信,想咨询他自己的肺磨玻璃影,我们来看看到底该如何考量。
同道年仅32岁,发现右上叶磨玻璃影已经4年了,一直规律随访,但难以定性,对于是否手术也是举棋不定。
我们先来看他2018年2月份时的片子:
病灶出现,整体密度显得较散,而且似乎是多中心的,绿色箭头所指与红色箭头所指是不是中间有隔着正常肺组织。
病灶散在,也不是很纯的磨玻璃影,偏实性的,与血管之间有间隙(黄色箭头)。
病灶有点沿着支气管走行的样子,而且会不会其实总体仍是整个的,只是因为后段支气管的影响,显得红色箭头与绿色箭头之间似乎像分开的。病灶边缘有些不平整(紫色箭头)。
上图层面就像整体一块的了,密度虽然不高。但灶内感染杂乱。
轮廓仍较清。
邻近叶裂处,中间密度偏低点。
影像初印象:
右上叶这样的磨玻璃影,显然不是典型的恶性影像,因为病灶太散了,没有收缩力,也无膨胀感。但要说肯定良性,也难说,因为总体轮廓较清,边缘不平,如果随访不吸收,则也不像是普通炎症的。需要提高警惕才行。
在规律随访中,病灶一直不有吸收消失,似乎略有进展。
2022年12月影像展示:
病灶密度较前增高,整体仍似乎沿支气管分布,相对较散在。
但现在已经基本上是实性的了。围绕着后段支气管走行。
病灶与血管之间有间隙存在(黄色箭头);整体轮廓较清。
支气管边上较为明显,密度较高。
上图显散在,但整体轮廓仍清
灶内感觉比较毛糙,支气管略显僵硬。
病灶整体轮廓清,内部密度不均,显散。
不是很像块状
整体散在。
叶裂处有牵拉的(粉色箭头)。
叶间裂牵拉明显
但病灶邻近叶裂处的边缘比较光滑,缺乏收缩力或毛刺征,有些像片状,是不是局部积液伴炎性的改变?
影像再考虑:
持续4年了的右上叶磨玻璃影,随访无吸收好转,整体密度有增加进展,总体轮廓较清,灶内密度不均杂乱,支气管略显僵硬,叶间裂有牵拉。恶性不能除外。但会不会是淋巴瘤之类的病变,而不是腺癌?但不取得病灶依据,不确诊是不放心的。
临床决策考虑:
右上磨玻璃影持续存在,恶性不能除外,随访有进展。建议完善气管镜、肺泡灌洗以及结核、隐球菌等方面检查。如果均阴性,由于不能除外恶性,倾向手术治疗以明确。当然真恶性,或低度恶性的肿瘤性病变,谨慎再随访一段时间再手术也是可以的,但估计最后难免于挨一刀。若迟早要手术,则这种病灶还是早点切了明确更为稳妥些。
感悟:
有许多时候,良恶性难定,手术与否难以抉择。我一直强调,我们要抛开最后病理的结果,而从“继续随访一旦恶性的可能后果”和“予以手术结果良性的创伤”之间进行权衡来决定接下来的决策。世事难两全,两者相权取其轻,说说容易做做难呀!
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