2020年12月1日，27岁女性因系统性红斑和脓疱性皮损到本院就诊2个月。两个月前，患者在当地一家医院进行了成功的剖腹产，术后服用了青霉素和催产素。病人报告说红斑逐渐从她的躯干扩散到她的四肢。之后，除了皮肤脱皮外，还出现了致密的小米脓肿。对电子病历的检查表明，该患者曾因急性泛发性发疱性脓疱病(AGEP)而在外部医院住院。然而，治疗对抗生素和皮质类固醇药物无效。入院时，多发性黄白色鳞片和结痂累及80%的体表面积(BSA)。入院时的皮肤病生活质量指数(DLQI)为27，全球银屑病静态评估指数(PGA)为4.7。患者报告前臂和躯干红斑，伴有密集、大的军事脓肿，并有脱屑区域(图1)。

常规实验室检查显示白细胞增多，以中性粒细胞为主，C反应蛋白(CRP)升高，肝酶升高。两次组织病理学检查显示银屑病皮肤病合并角化症，棘层以上有Kogoj和Munro微小脓肿。真皮浅层也有淋巴细胞和中性粒细胞渗入(图2)。根据组织病理学和临床标准，患者被诊断为泛发性脓疱性银屑病(GPP)。

入院时静脉注射左氧氟沙星、复方甘草酸苷、口服阿维A、沙利度胺3天，但未见好转。相反，她表现出更严重的体征，包括红斑和脓疱区持续扩大，颊粘膜浅表红肿侵蚀，以及双腿水肿性红斑的靶向损害。此外，她还报告说全身肌肉疼痛，食欲下降，还有抑郁。根据日本关于难治性GPP的治疗指南，患者在被告知治疗风险后，被给予300毫克的Suckinumab。在72小时内，红斑、疼痛、鳞片和脓疱明显缓解，患者的精神状态得到改善(图3)。

DLQI在第3周迅速从27降至2。每周注射5次后，每月开始维持治疗，持续3个月。随访8个月，皮损无复发。

(A)前部皮损(B)后部皮损(C)下肢前部皮损(D)下肢后部皮损预处理皮肤图像。

(A) 50倍放大苏木精-伊红染色左下肢皮肤活检。鳞状上皮增生伴表皮脓疱形成。脓疱边缘可见高筋脓肿。真皮上部有淋巴细胞浸润，部分真皮乳头状水肿。血管周围浸润，可见少量淋巴细胞。(B)左腰椎皮肤活检，100倍放大苏木精和伊红染色。表皮上可见鳞状上皮增生、Munro微脓肿和Kogoj脓肿。真皮上部可见少量淋巴细胞和中性粒细胞浸润。皮肤乳头状水肿，血管扩张充血，淋巴细胞浸润。

本病例报告详细描述了一起误诊为AGEP和在外部医院不适当地使用皮质类固醇治疗的病例。因此，病人的病情迅速恶化。两例表皮活检显示银屑病增生伴不完全角化，Kogoj微脓肿，真皮浅层扩张和弯曲。

AGEP的组织病理学特征包括角质形成细胞坏死、真皮乳头状水肿、血管炎和血管周围嗜酸性粒细胞浸润。GPP一般不伴有血管炎和嗜酸性粒细胞浸润。因此，正确理解和掌握早期病理诊断的临床表现，对GPP的治疗具有重要意义。本病例报告了临床判断和组织病理学分析在AGEP和GPP之间的鉴别诊断。

据报道，大约65%的GPP继发于寻常型银屑病。然而，GPP也发生在事先没有被诊断为银屑病的患者中，这可能是由感染或对某些药物的反应而引起的。具体地说，先前的研究表明，静脉注射青霉素可以诱导GPP。患者没有明确的银屑病病史，静脉注射青霉素后出现水肿性红斑并伴有躯干脓疱性变化，停药后病情没有改善。因此，有理由认为GPP可能是由青霉素引起的，导致早期误诊为AGEP。这种治疗上的差异可能会对患者产生深远的影响，应该在开始治疗之前进行临床评估。

GPP的一线治疗目前包括阿维A、环孢素、甲氨蝶呤或英夫利昔单抗。近年来，针对肿瘤坏死因子-α、IL-1、IL-12/23p40、IL-17A和IL-36的生物制剂已被报道用于治疗肾小球肾炎。为了靶向和中和IL-17A，一种人类单抗Seckinumab在日本的一项第三阶段临床研究中被评估用于治疗GPP，并且有许多关于儿童脓疱性银屑病的真实研究。由于患者对标准治疗缺乏反应，患者接受了为期3个月的Suckinumab治疗。在初始剂量后，疾病进展停止，皮损迅速恢复，脓疱和红斑在72小时内消失。还观察到皮肤病特有的健康相关生活质量的改善。

目前，在中国患者中长期使用Secukinumab治疗GPP还没有统一的指南。这位患者在第0-4周接受每周300毫克的皮下注射，之后每4周接受一次300毫克的皮下注射。在这个病例中，皮损在接受Secukinumab治疗后的2周内完全清除。使用上述给药方案，治疗持续时间总共延长了3个月。随访8个月，无复发报告。因此，Secukinumab可能是治疗严重难治性GPP的一种可行的治疗方法。

 文献来源： Xue G,  Lili M,  Yimiao F, Case report: Successful treatment of acute generalized pustular psoriasis of puerperium with secukinumab.Front Med (Lausanne) 2022;9

 

 

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