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网络咨询病例:
前言:近日有位结友的问诊,又一次惊到我了!才5*3毫米的磨玻璃结节,发现2年了,说是从原来3毫米进展到5*3毫米,我不知道这算不算有进展?结友女性,才26岁,花一样的年纪,而且近这次检查,发现右肺也有个2-3毫米的结节(这说明容易多发,手术不能一劳永逸)。医生虽然告诉她可以观察也可以手术,但还是倾向让她手术的,说反正迟早要开刀,不如早开。果真迟早要开肯定早开好吗?我是持怀疑态度的!结友都已经住进医院了,我建议她再缓缓,不知道最后有没有被手术。我们来看看她的资料:
基本信息:
女性,26岁。
病情描述:
两年前发现左肺结节,3mm左右,怀孕两年没查。今年7月份复查CT,3mm*5mm,这边医院的医生说在缓慢增长,可以手术,也可以观察,但在长,最终还是要手术,还不如早点手术。今年12月份再拍,基本没有增长。医生还是一样的建议。定于1周后手术,时间比较急,想在手术前听听您的建议。补:12月份再拍时,发现右边又出现一个小结节,3mm左右,说暂不处理,观察。
影像展示与分析:
病灶快要出现的地方,此处血管略显毛糙。
血管边上少许磨玻璃影似的。
出现磨玻璃病灶,不太像圆形或类圆形,有点弯弯曲曲。
瘤肺边界是有点清楚。
上图层有点像结节状。
居然已经过了最明显的层面了。
冠状位磨玻璃密度,有些似结节状,但肯定没有实性成分。
上图是2年多前(2020年8月)发现时的左上叶病灶的样子,有明显进展吗?我是感觉差不多呀!
上图是此次新发现的右肺微小结节,也是磨玻璃密度,但很小,应该2-3毫米许。轮廓也是较为清楚的。
影像印象与考虑:
左上叶主病灶持续存在,为磨玻璃密度,总体轮廓较清,瘤肺边界清楚,还是要考虑肿瘤范畴的可能性大些。不过由于不是典型圆形或类圆形的形态,边上血管壁也显略为毛糙,还不能认为是非常典型的恶性范畴,况且2年多来基本上说不上明显进展,至少风险仍是非常低的。我想最坏的结果也是原位癌。加上这次复查有新发的右侧微小磨玻璃结节,而且年纪也轻,其实余肺在此后再检出磨玻璃结节的概率是高的。所以不必急着外科干预处理。
我的回复意见:
这个病灶太小,轮廓也不清,不一定是恶性。即便恶性,也最多是原位癌,随访没有风险。我建议先出院,不必近期手术。
感悟:
肺癌的早诊早治是提高肺癌治疗效果,改善生存率的重要手段,也是传统一直强调的。但我一直认为,随访大量检出的以磨玻璃结节为表现的早期肺癌,鉴于它们一是非常惰性、发展缓慢;二是多发比例太高。传统的“早发现、早诊断、早治疗”可能并不适用于这类肺癌。因为迟干预并不影响预后,而加到机体的创伤却能被推迟,何况以后可能再长时或许能一并处理呢!我们再强调,之所以查出磨玻璃结节,仍建议随访的意义在于:1、磨玻璃结节为表现的肺癌是有别于传统肺癌的一类新型肺癌,它们相对惰性、发展缓慢,治疗效果好。只要是纯磨玻璃密度,病理上不管不典型增生、原位癌或微浸润性腺癌,抑或浸润性腺癌的贴壁型都几乎不会转移;2、早干预和随访到有范围明显扩大或密度增加、开始出现实性再处理,效果相当,当然这要定期关注随访;3、磨玻璃结节为表现的肺癌,多发的非常普遍,发现孤立性肺磨玻璃结节马上干预处理,可能并不能带来一劳永逸,后续再新检出结节的概率很高,推迟手术干预或许能两次手术合并为一次(主病灶安全随访前提下,再出现同侧新病灶最终仍要处理时,可一并解决);4、推迟手术干预时间推迟了机体创伤时间,至少假如5年后才干预,这5年没有手术相关的不适,而治疗效果是一样的;5、多发结节在都风险低时,处理了主病灶并没有解决随访焦虑以及次要病灶可能进展的问题,于事无补。
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