冠脉造影目前已经是相当普及了，既然如此冠脉CT还有必要吗？

这里有几个概念必须澄清，冠脉CT不能完全等同于冠脉造影，冠脉造影看到的是血管腔，而冠脉CT看到的不仅是管腔还有管壁，因此冠脉CT提供更多的信息。就像消化道肿瘤，严重的问题是占位性病变肿瘤，管腔狭窄是继发肿瘤压迫。但在冠心病影像学的诊断和治疗方面，人们最重视的是管腔的狭窄，而对血管狭窄之外占位性斑块则不大重视，人们挂在嘴边最多的是狭窄的百分比，但少有人说斑块的性质、大小、软硬、钙化、长度、范围等等。

冠脉CT是侦察兵

冠脉CT是筛查冠心病的手段之一。不是所有待诊断患者都要做造影，正确的做法应该还是从临床来到临床去，症状是个初步的筛查，例如20岁的女性基本没有冠心病的可能，冠脉造影甚至冠脉CT最好手下留情予以免除。然后采取简单的辅助检查手段，临床症状、心电图、超声心动图，90%以上的患者都可以经过这些简单的筛查发现问题。

对初步筛查为高危的患者可行冠脉CT检查。运动试验并没有从指南消失，但其作用已经很小，敏感性很差，最主要的是没有缺血定位的能力。冠脉CT能够胜任一般的筛查工作，冠脉CT正常者没有必要做冠脉造影，这在欧洲心脏病学指南已经得到肯定。

冠脉CT是地质探测器

应用冠脉CT最容易诊断的是软斑块。对于小的软斑块临床只需药物治疗即可，如服用阿司匹林和他汀类药物。临床上越来越多见的是多处纤维软斑块，狭窄程度在70%左右，临床上没有任何症状，对这样的患者是否需要介入治疗还不得而知，但需要密切观察和强化药物治疗。急性冠脉综合征患者，尤其是近期突发心绞痛者是最危险的，最容易发生突然变化，同时也是最容易治疗的患者，这些患者行冠脉CT通常显示为冠脉的高度狭窄和巨大软斑块。这类患者行急诊PCI最得益，在斑块破裂前消除斑块，预防心肌梗死的发生。

判断直接冠脉支架的可行性

在某些情况下不需预扩张可直接置入冠脉支架，但这样做毕竟有很大的盲目性，如果支架不能膨胀后果不堪设想，在某些情况下即使做了预扩张有时也不一定能充分膨胀，进退两难的情况时有发生。在这种情况下如果能事先对冠脉病变的性质有一定的估计则非常有益。CT软斑块和较低CT值可以非常可靠的认定支架将会很轻易地扩开。

指导开通慢性完全闭塞病变

慢性冠脉完全闭塞病变的开通相对比较非常困难，成功率很低。在冠脉CT引导下进行介入治疗可降低技术难度，提高成功率。首先，冠脉CT可以显示闭塞的软组织影，给介入器械的前进指明方向。而造影只能看到血流终止的部位，也就是说CT显示的更长更多，有利于估计病变的长度和内部结构。冠脉造影记录的是瞬间的情况，但是CT记录最高的造影剂的密度值，显像更加充份。通常慢性闭塞病变存在复杂的成分，包括极软斑块、纤维斑块、钙化斑块、溃疡、曲折弯曲等，冠脉CT对预测慢性闭塞病变能否开通有很大帮助。对于单纯的斑块性闭塞，导丝轻松而过。而严重的钙化病变，再通几乎是不可能的，在这种情况下PTCA无异于在石头上钻孔，广泛的钙化冠脉介入治疗要特别小心，支架不能通过，支架不能扩张，冠脉破裂穿孔常常发生在这些患者。

协助冠心病危险分层

目前有多种危险分层的方法，Grace分层主要是依靠临床表现，显然这种分层的方法过于简单，每个患者都去做冠脉造影是很不实际的。为什么不可以用冠脉CT进行危险分层呢？人们的担忧在于冠脉CT的阳性预测值不高。我觉得不能一概而论，软斑块阳性预测值并不亚于冠脉造影，问题主要出在复杂病变，特别是结构非常复杂的病变。在这种情况下我们没有必要再死抠阳性预测值了，简单地将病变分成简单病变和复杂病变便可。简单病变行介入治疗，近期和远期效果都很好。复杂病变，也不必拘泥于非常准确地识别病变，大致知道是复杂病变便可，这些病变应该考虑其他再血管化方法。

冠脉CT的卫生经济学的问题 

对这个问题不少专家提出质疑，多数人认为，冠脉CT要用80 ml的造影剂，冠脉造影也要用同样剂量的造影剂，而且发现了病变还要做介入，先做CT再做造影是多此一举完全没有必要。但很多人忽视这样一个事实，有相当多的患者在冠脉CT诊断冠脉正常后就不再行冠脉造影了。

从这一点看，冠脉CT是大大节省了费用。在我院，冠脉CT后接受介入治疗的患者不足50%，正常冠脉者不在少数，这些患者做冠脉造影基本上是没有必要的。对就诊于我院患者的观察发现，先做CT再做造影，阳性率高达98%。这样一看，谁浪费谁节约就一清二楚了。

冠脉CT能用作随访吗？ 

研究表明冠脉CT能够监测经过他汀类药物治疗后斑块的情况，CT的重复性好，优于临床指标，而且是无创的，可以反复检查。我院也正在进行类似的研究，冠脉CT最大的优越性在于容易获得大量的病例和稳定的重复性。

冠脉CT的放射剂量问题 

 的确存在放射性的问题，但这是剂量相关的，我们不会象做心电图和超声心动图天天送病人去做冠脉CT，大概每年一次冠脉CT应该不为过。此外，CT的技术快速发展，放射量只会减少而决不会增加。

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