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2022年12月10日,由北京医师协会、北京医学奖励基金会主办,解放军总医院神经外科医学部承办的第十一届脑血管病长城论坛(GWCVD 2022)在线上准时召开。
在“研究&新技术”专场中,来自首都医科大学宣武医院神经外科的何川教授带来了“急性期破裂动脉瘤血流导向支架治疗”报告。
血流导向装置(Flow diverter, FD)治疗急性破裂动脉瘤是一个具有前景的话题,有关研究已经证实FD是治疗破裂、水泡和夹层动脉瘤的有效方法,然而具体使用过程仍面临以下7个问题:
·使用FD是否安全?
·哪些破裂动脉瘤适合FD治疗?
·使用FD如何进行抗血小板?
·是否coils结合FD联合使用?
·使用FD的术中和围手术期并发症?
·动脉瘤闭塞率和支架内狭窄率如何?
·长期随访结果如何?
首先,何川教授通过病例展示分享了团队使用FD治疗急性破裂动脉瘤的经验。
2018年1月-2019年12月期间,FD手术270例;15例(5.5%)急性期破裂动脉瘤FD,其中囊性动脉瘤2例,水泡动脉瘤7例,椎动脉夹层动脉瘤6例。
15例均使用FD治疗,13例联合使用Coils;FED 15例均为单一FD置入;PED 术前2小时和术后每日1次持续给予阿司匹林+氯吡格雷,术中和术后24小时给予替罗非班;术中全身肝素化,术后自然中和。
经过1年以上随访,患者总体不良事件发生率20%(3/15):1例水泡动脉瘤术中弹簧圈移位,术后2天再出血死亡;1例后交通囊性动脉瘤,术后发生脑实质内出血;1例水泡动脉瘤,术中颈内动脉严重痉挛,发生脑梗塞。
14例随访病例中,13例进行了随访造影(92%):6—12个月造影随访动脉瘤率闭塞率92.3%(12/13);1例椎动脉夹层动脉瘤12个月造影随访,央层部分残留7.8%(1/13)。
13例造影随访中,狭窄和闭塞发生率15.3%(2/13):1例椎动脉夹层动脉瘤12个月随访造影,无症状闭塞;1例椎动脉夹层动脉瘤12个月随访造影,无症状支架内狭窄50%。
15例病例数后6-12个月随访,临床预后良好率(mRS≤2)93.3%(14/15):1例水泡动脉瘤破裂再出血死亡;1例基底动脉PED后脑干小梗塞 mRS=1;1例颈内动脉囊性动脉瘤PED后脑实质内少量出血mRS=2;1例水泡动脉瘤严重血管痉挛PED后轻度脑梗塞mRS=1。
其后,何川教授梳理了近年来FD治疗急性破裂动脉瘤的重要研究。FD治疗急性期破裂动脉瘤2016年Meta分析探索了FD治疗急性期破裂动脉瘤的可行性和安全性,该研究纳入20个研究,共126例患者,结果显示术后完全闭塞率为90%,FD+Colis能获得更好的闭塞率,预后良好率为81%。
FD治疗急性期破裂动脉瘤2018年Meta分析纳入20个研究,共223例患者,结果显示术后即刻完全闭塞率为32%,9.6月完全/近全闭塞率88.9%,治疗相关并发症为17.8%。
在FD治疗RIA抗板药物方案方面,四种药物治疗方案,包括阿司匹林+氯吡格雷,替洛非班+阿司匹林+氯吡格雷,普拉格雷+阿司匹林,以及阿西单抗+阿司匹林,对于预后、出血、缺血并发症没有统计学差异。
FD治疗BBA的2018年Meta分析纳入15个研究,共165例患者,结果显示完全闭塞率为72%,单个FD和多个FD预后良好率分别为89.9%和61.9%。
总的来说,通过病例分析和文献回顾得出的初步结论是:
·对于传统难以治疗的急性期破裂出血的BBA,VBD,FD是相对安全可靠的治疗方式;
·FD治疗急性期破裂动脉瘤术中配合弹簧圈使用是必要的治疗策略:
·FD急性期(2天内)使用相对于晚期不增加并发症发生率:
·急性期FD抗凝和抗血小板药物采用常规剂量是安全的选择;
·急性期FD术后发生狭窄和闭塞的发生率相对于择期FD无明显增加;
最后,何川教授提出了宝贵的思考与经验:
1.SAH血管痉挛后支架直径选择的困境,推荐大直径,FD在随访中观察到短缩和移位;
2.水泡动脉瘤和梭形动脉瘤FD治疗结果更好,是FD治疗主要适应症,对于10mm甚至25mm以上的囊性动脉瘤建议采用分期治疗更合适;
3.FD操作相对复杂,可以考虑常规支架辅助栓塞动脉瘤后一个月后二期套叠FD治疗;
4.使用弹簧圈+FD结合的方案与弹簧圈+多个编织支架方案对比可能具有更大优势;
5.破裂基底动脉的穿支起始微小动脉瘤可以考虑FD治疗。
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