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基本信息:
女 65岁
主诉:
体检发现肺部结节1年。
现病史:
患者1年前体检发现肺部结节,伴久咳不停(今年入秋后咳嗽好转)、左胸疼痛(疼痛有数年之久),无咯血、呼吸困难,现咳嗽已经彻底痊愈;2022-11-19复查胸部CT提示:1.双肺上叶多发结节,均较前相仿;左肺上叶尖后段混合磨玻璃结节需警惕肿瘤性病变,请结合临床,2.双肺慢性炎症、左肺下叶钙化灶;并于某附属医院随访,大夫要求手术,现在疫情严重,没能继续去大医院检查,为进一步问诊,前来咨询。
希望获得的帮助:
结节的判定,能否继续随访。
图片展示与分析:
先看最近的片子:
病灶1:
左上叶病灶出现,感觉此层较散在,有毛刺样征,但毛刺较长(紫色箭头)。
密度较高,毛刺不够锐利,有小血管进入(桔色箭头),病灶边界较清(红色箭头)。
病灶边缘区域有少许磨玻璃成分;大部分密度较高(粉色箭头),有小血管进入(桔色箭头);有扩张的细支气管(黄色箭头);毛刺较短,不太锐利(紫色箭头)。
中间有扩张支气管的样子(黄色箭头);表面有浅分叶似的(砖色箭头);毛刺有,但不太锐利,与纵隔侧胸膜有相连(紫色箭头);边缘少许磨玻璃成分(绿色箭头)。
病灶整体轮廓较清,有少许磨玻璃成分;有细长毛刺;有实性成分与灶内空泡征(扩张的细支气管)。
似乎像月牙铲征(蓝色箭头);边缘有磨玻璃成分(绿色箭头);灶内有实性成分(粉色箭头)。
磨玻璃成分;毛刺与扩张支气管征。
边缘部位密度也较高。
边缘部位的样子。
病灶2:
右上叶淡薄片状磨玻璃影
病灶3:
左上叶淡磨玻璃影,中间似见小点状密度偏主成分(细粉色箭头,没有到实性);邻近有血管走行,略弯向病灶侧;还可见微细血管进入的样子(细桔色箭头)。
病灶4:
左上叶淡磨玻璃影,轮廓较清,密度较低,边上有血管。
病灶5:
左下叶微小实性结节,似钙化密度,有晕征。
影像初判断:
主病灶感觉密度过高,虽有毛刺、血管征、空泡征或月牙铲征等恶性影像特征,但整体给人的感觉收缩力不强,毛刺不锐利,不太像典型的恶性。而且其他病灶密度过低,虽轮廓较清,但瘤肺边界不是很清楚,况且左下叶还有细小点状钙化灶,所以相对较难确定。只能说略倾向慢性炎,但不能除外恶性。
这个时候,曾经随访过就显示出了无与伦比的重要性。
我们再来看此病例1年前的影像:
病灶1:
去年呈混合磨玻璃密度,毛刺也长(紫色箭头),有分叶征(砖色箭头)。
上图是典型的混合磨玻璃结节影像表现:表面不平但轮廓与瘤肺边界清(红色箭头),有磨玻璃成分(绿色箭头),毛刺为短而偏锐利的(紫色箭头),灶内有偏实性成分(粉色箭头),有血管进入(桔色箭头),灶内有空泡征(黄色箭头)。
灶内有扩张的细支气管,灶边有磨玻璃成分,瘤肺边界清,短毛刺征明显。
混合磨玻璃密度,典型恶性影像,月牙铲征,灶内多发小空泡征。
边缘也有小毛刺
病灶2:
右上叶小片状淡磨玻璃影
病灶3:
左上叶淡磨玻璃结节,血管略弯曲
病灶4:
左上叶淡磨玻璃结节有血管穿行。
病灶5:左下叶实性钙化微小结节。
影像再判断:
看今年的不太好定,看去年的很容易定。当时就是非常典型的浸润性腺癌表现,具备诸多恶性影像特征,包括混合磨玻璃密度,瘤肺边界与轮廓清,短毛刺、血管进入、空泡征、月牙铲征等。而且其他病灶除了钙化的以外去年也有的,没有一处有吸收,说明它们也不是炎症,也要考虑肿瘤范畴的。那么主病灶就更容易也是恶性的。
影像对比:
如果我们把其去年11月,今年5月以及今年11月的放在一起对比,就会发现病灶密度有增加,实性成分有扩大。总体上是进展的。这样看来,此灶必为浸润性腺癌无疑!
我的回复意见:
左上叶这个病灶对比去年有明显进展的,实性成分增多,基本上确定是浸润性腺癌了,其他肺上也还有磨玻璃结节,也是肿瘤范畴的东西。可以考虑尽快手术了的。
后续结友说当地医院医生建议左上叶部分切除,不做肺叶。我觉得该做肺叶切除,基于:1、主病灶混合磨玻璃偏实性,考虑必为浸润性腺癌,当然术中可以先楔切取得病理后再切肺叶;2、余肺左侧的病灶集中在上叶,分布较散,也考虑是肿瘤范畴的;3、右上叶病灶密度过淡,近些年没有什么风险,以后真有进展可再另外考虑消融或再楔形切除就可以了。相当于这次如果切了左上叶,只留右上的病灶,而此灶密度过低,进展后可另行局部处理。
感悟:
昨天分享的有个病例也是延误了一些时间(5年)的磨玻璃结节,我们发现肺结节当表现为磨玻璃偏实性,又没有到密度很高的实性病灶的时候,是最不容易判断的,因为这类病灶的影像特点有些像肿瘤(有一些恶性特征,轮廓相对较清),但又有些像慢性炎(不太致密,内部含空泡,毛刺不锐利等)。而当我们找出之前病灶密度没有这么高的时候的影像,才发现那时候却是更加典型的混合磨玻璃结节,因为那时磨玻璃成分更多,实性成分相对少,而瘤肺边界与轮廓更显得清楚。所以这类病灶应该是从纯磨玻璃到混合磨玻璃,再到实性发展的,我们刚好在它将实未实的时候来判断,所以有些不典型,反而有些像炎症。其实这提醒我们医生:一是要注意这种病灶,它是恶性的;二是随访对比,找到早先的影像非常重要。
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