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习近平总书记在党的二十大报告中指出，“促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力。”

组建医疗联合体下沉优质医疗资源、建立慢性病随访制度和智慧健康档案、推动家庭医生签约服务提升基层首诊率……各地创新形式推进健康中国建设，切实保障人民健康。

医联体全覆盖

促进资源下沉

家住在吉林省白山市靖宇县，年近八旬的老人李运（化名）突然出现腹痛、高热症状，一家人赶紧把老人送到靖宇县人民医院。

接诊的是吉林大学中日联谊医院派驻靖宇县人民医院的肝胆外科医生李航，查明老人患有胆总管结石合并急性化脓性胆管炎，病情危重。李航迅速对接联系，将老人转院至吉林大学中日联谊医院长春院区。长春院区的专家团队迅速制定治疗方案，采用超级微创技术手术，仅用10分钟就取出了患者体内的结石。

便捷享受优质医疗资源，得益于紧密联结。2021年9月，吉林大学中日联谊医院与靖宇县人民医院紧密型医联体、互联网医院靖宇分院正式揭牌。

近年来，吉林省组建了由政府主导的分区域、分层次、多形式的医联体。全省已组建省级医疗联合体5个，城市医疗联合体25个，县域医联体17个，专科医联体150多个。目前，各层级医联体单位涵盖了吉林省全部二级以上公立医疗机构和110多家民营医疗机构，初步实现了不同类别和层级医疗机构全覆盖。吉林省还出台了“医师在医联体内多机构执业无需备案”等政策，优化医疗资源下沉的政策环境。数据显示，吉林省级五大医联体平均每年向下级医院派出医务人员达1万余人次，诊疗患者18.8万人次。近5年来，全省累计下沉至基层医疗机构执业的医师已近3万人。

如今，在可以链接优质资源的县医院，患者心里踏实了许多。平常的病症，长春的专家通过视频就能会诊，有时专家还会到县医院出诊。

吉林大学中日联谊医院成立了互联网医院，推广远程诊疗服务，实现远程影像、超声、心电、病理会诊，同时进行疑难病例讨论、培训等。“互联网医院可以实现诊疗服务线上线下一体化衔接。”吉林大学中日联谊医院互联网医院办公室主任张海龙介绍，依托建设的互联网医院，实现“医联体+远程会诊”模式。

互联互通加速了吉林省医疗资源的扩容下沉。吉林省统筹建立了省级远程医疗会诊平台，横向贯通省级五大医联体，纵向链接43家县级医院，同步延伸到全省乡镇卫生院，开通至今远程会诊总计4552例。

“医联体+远程会诊”模式，正努力改善着群众就医的体验和效果。如今，吉林省由二、三级医院向基层医疗卫生机构、接续性医疗机构转诊的人次数从2015年的1.5万人次增加到目前的14万人次，全省连续3年县域内就诊率达90%以上。

慢病上门随访

建立电子档案

67岁的曾少芳收到了慢性病上门随访的通知短信。自老伴黄伯中风后，每个季度的糖尿病随访，便全靠社区医生上门了。

11月3日，记者随医务人员如约来到黄伯家。一进门，广西柳州市柳北区桂景湾社区卫生服务站全科医生陆秋红拿出平板电脑，麻利调出黄伯老两口的健康档案。档案很细致，既有慢性病患病情况、主要用药情况，又有历次随访记录、体检报告。

接下来，医务人员帮黄伯作了较全面的健康体检。在做尿常规检测时，当扫描枪扫过试剂带，那台平板电脑便立即显示出结果，血糖、血压、心电图等的结果也是很快就能在系统上看到。

原来，这台平板电脑集成了“智慧公卫”随访系统。该系统通过使用云化验室等功能，帮助下村出诊和入户随访的医生完成高血压与糖尿病健康管理等重大慢性病随访服务。“系统将随访结果自动导入政府公卫系统档案，为强化慢性病患者管理、督导服药，跟进治疗方案提供便利。”

曾少芳回忆，以前条件不好，有个头疼脑热只能自己摸索着治。“现在变化太大了！卫生服务站不仅经常举办健康讲座、设备越来越先进，每周还邀请广西科技大学第一附属医院的一位医生来我们这坐诊。”

记者在采访时观察到，像“智慧公卫”这样的“互联网+医疗健康”服务不仅给予慢性病患者便利，也改进了医生的工作。

走进卫生服务站的档案信息室，居民们前几年的健康档案挤满两个大柜子。陆秋红说：“过去做一次体检，纸质材料很多。填单子时，有一处涂抹就全部重写，写完后还得在电脑上录入一次。要得到报告，最快也需一星期。”

“现在不一样。桂景湾社区375名2型糖尿病患者、580名高血压患者以及1230名老年人的健康管理数据全部汇总到系统，有效满足居民‘小病在社区’的就诊需求。”数据多跑路，大伙少绕路。陆秋红说，“上午体检，下午报告就能到群众手上。”

柳州市卫生健康委副主任、中医药管理局局长刘金纪介绍，“截至今年10月，柳州市128家基层医疗机构全部配备平板电脑，实现线上为居民提供签订协议、健康咨询、慢病随访、双向转诊等服务。居民电子健康档案已面向个人开放，慢性病患者可以查阅自己的健康档案，了解掌握健康状况动态变化。”

“接下来，我们将基于区域全民健康信息平台，不断强化智慧公卫管理体系建设，加强区域健康信息互通共享，更好地规范重大慢性病健康管理，推动群众健康管理提质增效。”刘金纪说。

签约家庭医生

优化健康管理

下午5点半，接诊完最后1名门诊患者，安徽省合肥市庐阳区亳州路街道社区卫生服务中心全科医生杨华收拾好出诊箱，直往畅园新村赶。“咚咚咚”，门里传来郑阿姨的应答声，“来了！是杨医生吧？”

今年69岁的郑阿姨不仅患有高血压、糖尿病，心脏也不好，是亳州路街道社区卫生服务中心的常客。2017年，中心启动家庭医生有偿签约服务工作，郑阿姨成为第一批签约的居民，并选择杨华做她的家庭医生。

“我的病情这么稳定，多亏了杨医生。”郑阿姨说，先前，隔三差五跑医院，有时光挂号、排队就要花费小半天时间。“如今有家庭医生，平日里身体不舒服，随时都能联系上。每个月检查1次，3个月随访一次，每年还有1次全面体检，有啥问题也能早发现、早治疗。”

“今年，我们团队共签约了居民3000多人。”杨华介绍，签约后，这些居民将享受到他们团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务，其中包括建立健康档案、对慢性病患者等重点人群实施有效的健康干预、帮助签约患者联系双向转诊等。“辖区内许多居民都跟我们团队连续签约五六年了。平常家里有人生病，他们也会来找我问诊。”

现在，庐阳区建立起80余支由全科医生、社区护士、公卫人员和社区志愿者等组成的家庭医生服务小组，签约管理近30万居民。庐阳区卫健委副主任李金梅告诉记者，2017年以来，庐阳区各中心（卫生院）年门急诊人次由2016年的31.53万人次上升至2021年的93.23万人次，增长率达195.7%；今年1至10月，全区7家社区卫生服务中心门急诊人次超10万，基层首诊率达61.5%。

“我们将签约数量、服务质量、居民满意度等纳入家庭医生服务人员的绩效考核中。同时，积极建立服务激励机制，明确将家庭医生签约服务及相关出诊、巡诊等收入的70%用于奖励参与家庭医生服务人员。”李金梅表示，下一步，庐阳区将不断提升家庭医生服务能力，努力让居民在家门口就能享受到优质便捷的医疗卫生服务。

《 人民日报 》（ 2022年11月24日 10 版）

Tags： 多层级医疗服务常态化守护健康（推进健康中国建设②）