用事实说话:床旁超声对急性心力衰竭的诊断及治疗

临床场景

一名75岁的女性患者，既往有心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病史。该患者呼吸困难症状进行性加重5小时。生命体征：体温正常，HR 103次/分，BP 210/106 mmHg。查体：听诊呼吸音低，伴有哮鸣音和散在湿性啰音。需要你考虑如何缩小鉴别诊断的范围，并选择适当的初始治疗方案。

关键临床问题

对于呼吸急促的患者来说，病史和查体能在多大程度上帮助确诊或排除心力衰竭?

许多常规推荐的病史和查体特征对诊断或排除心衰的准确性是有限的。一篇大型系统综述显示，静息性、端坐性和夜间阵发性呼吸困难对于心力衰竭并不能起到很好的预判作用。而第三心音、颈静脉扩张及肝颈静脉回流虽然特异性好(87~97%)，但其灵敏度低(12 ~ 37%)。其他更常见的体格检查结果(如啰音、哮鸣和下肢水肿)，其作用则更为有限。

胸片如何帮助诊断急性失代偿性心力衰竭？

传统上，胸部X线摄影(CXR)一直是评估可疑急性心力衰竭加重时肺水肿的一线影像学工具。提示心力衰竭的胸片表现包括肺泡水肿(肺门周围区域为著)、Kerley B线(肺外周延伸至胸膜表面的水平线)、上叶血管扩张、胸腔积液以及心脏扩大。然而，一项系统综述和荟萃分析发现，胸片显示肺水肿表现对急性心力衰竭加重的敏感性为56.9%，其特异性为89.2%。

肺部床旁超声在可疑心力衰竭中的作用如何？

肺部超声已越来越多地作为胸片的替代或辅助形式应用。当在≥2个双侧肺区出现≥3条B线(胸膜产生的高回声线性伪影，使得屏幕中显示的长度延长)提示心力衰竭。一篇系统综述和荟萃分析报告，肺部超声对于心力衰竭的敏感性为85.3%，特异性为92.7%(图1A)。另一篇系统综述直接比较了胸片和肺部超声，结果显示与胸片相比，肺部超声具有更好的敏感性(91.8% vs 76.5%)和特异性(92.3% vs 87.0%)。需注意的是，B线亦可见于其他肺部疾病，例如肺炎、肺挫伤和间质性肺疾病，因此在肺部超声背景下考虑B线的分布和临床实际情况十分重要。

心脏床旁超声在可疑心力衰竭中的作用如何？

心脏超声可以通过定性评估胸骨旁短轴切面或测量胸骨旁长轴切面上的二尖瓣E峰至室间隔的距离(E-point septal separation, EPSS)来直观识别心脏收缩功能障碍。定性评估在经验丰富的超声医师中更为准确，通常分为正常(≥50%)、轻度或中度功能障碍(30-50%)和重度功能障碍(＜30%)。 EPSS ＜7mm提示收缩功能正常，EPSS＞10mm提示射血分数降低(图1B和C)。心脏超声对确定症状的其他病因也有价值(例如肺栓塞引起的右心劳损、心包积液或心脏压塞、胸腔积液)。

病例解析

为该患者行床旁肺部超声检查，显示弥漫性B线，提示肺水肿。心脏超声显示左室扩大伴收缩功能下降。予硝酸甘油，血管紧张素转换酶抑制剂，呋塞米，并开始无创通气。该患者症状改善，撤掉无创通气，并转入普通内科病房进一步评估。

图1  A：肺部超声提示存在B线。

B：收缩功能正常，EPSS <7mm。

C：收缩功能降低，EPSS> 10mm。

E E波; A A波; EPSS-E点至室间隔的距离

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