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『腺样囊性癌』(ACC)是一种侵袭性腺癌,占头颈部肿瘤的1%,占气管肿瘤的0.2%。起源于粘膜下浆液腺的ACC持续生长可导致气道阻塞并向邻近结构侵袭,症状包括呼吸困难、喘息、喘鸣、咳嗽和中枢性气道阻塞引起的咯血。
某位女性患者,43岁,妊娠18周,经支气管镜活检确诊为『气管腺样囊性癌』ACC)。粘膜下层结节延伸至弹性圆锥5mm内,远高于环状软骨,沿气管壁延伸至少4cm,患者尚未出现喘鸣或喘息症状。
用倍他米松促进胎肺成熟后,于妊娠34周行剖宫产术。产科、胸外科和麻醉科共同决定手术在胸外科手术室进行,麻醉方法采用硬膜外麻醉,胸外科医生在场。硬膜外麻醉给药采用0.5%的布比卡因,手术顺利,术中无呼吸困难。
术后CT显示一个直径4cm的肿瘤环绕气管,累及右侧环状软骨后外侧、食道和甲状腺,并延伸至右侧颈内动脉、椎体和胸入口,气管管腔直径0.6 cm,管腔结节状(图1)。
图1 近端气管的计算机断层图像,小箭头表示肿瘤边界,长箭头表示气管腔。
『气道狭窄』是临床上一种可威胁患者生命安全的常见急症,可由多种良性(如气道黏膜损伤后瘢痕、结核)及恶性(如恶性肿瘤)病患引起,临床表现为严重呼吸困难和吸气“三凹征”,重症患者可因呼吸衰竭、窒息而死亡。
随着介入呼吸病学的发展,微创介入治疗已经成为丧失外科手术时机的气管狭窄患者的『首选治疗』。
气道支架可迅速缓解气道狭窄并长期维持,是治疗恶性中心气道狭窄的有效手段之一,受压迫的恶性中心气道狭窄是金属支架治疗的适应证之一。对于此类严重气道狭窄的患者,其麻醉管理的关键在于如何维持患者充足氧供。
对于气管狭窄的麻醉管理在既往文章中曾有报道
对于低位巨大气管肿瘤切除术可采用『高频喷射通气』。
对于狭窄较重患者,辅以吸痰管作为喷射引导管,以备气道塌陷,同时也能防止喷射通气导致的肿瘤脱落,安全性较高。
气道内放置吸痰管为气道内操作,始终存在气道内出血、患者摒气等风险。若条件允许,局麻备心肺转流或应用静脉-静脉体外肺辅助技术(ECMO) 可有效避免严重低氧血症风险。
若是置入气管支架手术,在插管和喉罩置入条件下,纤支镜无法通过声门水平,导致支架无法送入气道,最终只能选择短期呼吸暂停,放置气道支架。若患者能采用吸痰管喷射通气,支撑喉镜下直接手术,或许能在保证通气的同时,改善手术医师操作条件,成功置入支架。
在本例中,由于术前无法矫正患者的困难气道,肿瘤位于气管近端,其范围和位置不适合进行手术切除,若剖宫产麻醉期间发生意外情况,则采用儿童型号的气管导管或使用刚性支气管镜固定气管进行通气。
该例患者气管狭窄程度,正压通气不一定能够提供稳定的通气,有创气管插管(经皮气管插管、喷射通气和逆行插管)也不适用,而刚性支气管镜在本例中是可行的辅助工具。
参考文献
Pino, Richard M., Riley, Laura E et al. Critical tracheal stenosis from adenoid cystic carcinoma during pregnancy: Case report. Journal of clinical anesthesia, 2021, 77:110620.
胡许平,曾亮,王富平等.严重气管狭窄气道支架置入术麻醉管理一例[J].临床麻醉学杂志,2020,36(02):207-208.
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