前言：我们说肺实性结节良恶性的判断最主要是依据影像特征，较为典型的是毛刺征、血管征、胸膜凹陷征、分叶征等，而更重要的当然是随访进展的实性结节，那更是不放心的。但有一类实性结节，它们具有较多恶性影像特征，但却容易是良性的。最早给我这个印象的是多年以前，金华某卫生院一位副院长的父亲，右下叶多发实性结节，请上海教授看过考虑是多发的肺癌，影像挺典型的，毛刺、分叶、膨胀性、血管征等都有，由于多发且位置靠中间，当时请上海教授来开的，直接做的肺叶切除，术中发现全胸膜粘连，切下肺叶后送检是慢性炎症。近日我们又碰到一例与那例相近的，结果同样是良性的，肉芽肿性炎，我们来分析总结下，到底这类结节为什么是良性。

病史信息：

2月前发现纵隔淋巴结肿大，半月前曾有发热与咳嗽等症状，查发现肺多发结节，但抗炎治疗后复查无好转，气管镜提示管腔有扁平样狭窄。医生考虑其肺癌伴转移，由于有的结节较小，有的位置欠佳，考虑穿刺难度大，不一定能成功，而且获取的标本量也少，建议胸腔镜下活检。

影像展示与分析：

病灶1：

病灶出现

实性，有毛刺。

病灶有膨胀性，显得有点鼓鼓的；靠胸膜侧有毛刺征，相信胸膜无明显增厚，整体轮廓较清。

病灶有轻微胸膜牵拉，有毛刺，表面不平，边缘有膨胀感。

病灶有明显膨胀性。

上图层面有血管征可见，但相应胸膜略增厚，这点与恶性不是很符合。而且此层面显得有的边缘较不平直。

表面不平。

边缘区有点散

病灶2：

病灶出现

有毛刺征

毛刺明显，病灶表面不平，有膨胀性。

毛刺征明显，膨胀性明显。但绿色箭头所示的条状密度影感觉太长，这点也与肺癌不太符合。

病灶膈肌挨着，天蓝色箭头所指的地方是膈肌了，病灶就是红色箭头这点。

病灶基本上不明显了，邻近膈肌范围增大。

病灶3：

此灶贴着胸膜，缺乏膨胀感。

有血管征，但与胸膜接触面宽，与恶性不太符合。

边缘相对平直，无牵拉或膨胀性。

病灶4：

病灶小而密度高，有轻微胸膜牵拉

血管走行异常，与病灶间没有间隙。

边缘显得有点平。

纵隔窗影像：

上纵隔明显肿大淋巴结融合成团。

右肺门以及隆突下均有肿大淋巴结。

病灶1纵隔窗见内部密度略低。

病灶2见内部密度相对较为均匀。

影像印象：

左肺这此病灶单个看，尤其是病灶1与病灶2都是像肺癌些，表现不平、有膨胀性、有毛刺征、有胸膜牵拉等影像特点。病灶3与病灶4较小，虽不如前面两者典型，但仍因与血管关系密切，并不能完全除外肿瘤性质。再加上纵隔淋巴结肿大，考虑肺癌伴转移也是比较合乎常理的判断。

其他检查结果：

炎症指标包括白细胞以及CRP都不高。

肿瘤指标的铁蛋白与癌胚抗原均高于正常，只是CEA高的不多。

临床考虑：

倾向炎性的因素：

1、患者曾有发烧咳嗽病史，存在感染性疾病的基础；

2、实性的肺多发结节是多原发癌的相对少见，磨玻璃密度的才多见；

3、即使较为典型像肺癌的病灶，也是有的层面不太符合恶性；

4、若是肺癌伴肺内以及淋巴结广泛转移，肿瘤指标若会异常，应该更高一些才比较符合；

5、纵隔窗上见内部密度偏低，这与肉芽肿性炎比较符合。

倾向恶性的因素：

1、影像有较多恶性特点；

2、抗炎治疗没有好转；

3、肿瘤指标异常；

4、用肺癌伴转移能解释淋巴结肿大融合以及肺内多发病灶。

与患者沟通意见：

我与患者及家属沟通时，我告诉他们我觉得良性炎性肉芽肿的可能性较大些，但确实不能完全除外肺癌，两个选择：一是先短期随访。因为若真的是肺癌伴转移，迟点明确再治疗和现在明确后立即治疗，预后也没什么区别。当然这要背负思想压力的，若随访无吸收好转仍得明确病理；二是也可考虑单孔胸腔镜下活检以明确。创伤不太大，马上能确定诊断，若是肺癌及时治疗，若是良性，恢复也快，肺功能影响不大。最后家属商量后选择胸腔镜下活检。

手术的考虑：

杭州市肿瘤医院胸外科手术团队以及多学科讨论后决定：胸腔镜单孔手术，进胸后视情况，争取病灶1与病灶2均切除，这样的目的是为了防止炎性病变与肿瘤性病变同在，若均为肉芽肿性炎，则另外的病灶3与病灶4也应该就是同样性质。

最后结果：

我们为其进行了单孔胸腔镜左肺下叶楔形切除（2处）。手术顺利，术后恢复佳。

病灶1：切面灰白，较为致密，但不太“干”，收缩力不强。

病灶2：切面灰白，像年糕样，也是不太“干”的。

病理结果确实是肉芽肿性炎伴坏死。

感悟：

结合之前遇到的病例，肺实性结节即便影像上有较多恶性特征，可以包括胸膜牵拉、血管征、分叶、表现不平、毛刺、膨胀性等这些所谓典型的影像表现，但若有以下情况，则炎性的可能性大为增加：1、多发实性结节；2、有的层面不太符合恶性或有的病灶不太符合恶性；3、有过发烧或呼吸道症状史；4、特别是病灶集中在同一肺叶。此时临床一定要考虑到炎性病变的可能，当然为了明确诊断，穿刺或单孔胸腔镜活检仍是可以接受的，但术前要想到这种可能性，并与患者充分沟通，陈明利弊，由患方知情选择。但若得肺叶切除的，则需要尽量避免，不如让子弹再飞一会儿。

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