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病例介绍
80岁高龄,ACS,双支病变,先处理前降支中段狭窄。过程中血流中断,由远及近,由末梢到心外膜分支,以肉眼可见势不可挡的速度,迅速进展、恶化,太迅猛,猝不及防。
2.5mm球囊,最狭窄处10~14atm预扩张,中远段血流变差,但近中段(间隔支、对角支都是显影的)血流还是好的。
行IVUS检查,见超声衰减斑块(>180°&>5mm),无复流风险极高。
IVUS后再造影,迷茫了:血流恶化,对角支上游也没有血流了(间隔支还在)。看血流端,难道是斑块挤压破碎后诱发血栓形成了?
送入血栓抽吸导管(最远到达病变段,再往远送困难),回抽时明显有负压,但多次抽吸,未见成块血栓抽出,期间测ACT达标。之后再造影,血流进一步逆向延展、恶化(从球扩,才不到10分钟,速度之快猝不及防),间隔支也不显影了,LCX血流减慢(期间明确无气栓引入)。
患者血压迅速下降、恶心呕吐,进一步阿斯,经给予去甲肾上腺素静推、静点后血压恢复,先经冠脉口给予硝酸甘油100μg、硝普钠100μg,同时送入Finecross微导管至远端,回抽无回血,回撤15mm回抽依然无回血(很强的负压,之前IVUS确认远段导丝在真腔,无夹层血肿),送入导丝,换回抽吸导管,中段给硝普钠100μg,血流恢复,确认是无复流。
IVUS最小管腔还是很小,不放支架不放心,放支架担心无复流,大家举手表决,最终决定支架&非必要不后扩。
IVUS指导下支架,确认无明显贴壁不良,近段膨胀尚可,面积足够用,不再后扩(以后择期复查,必要时再酌情优化)。血管远端给予硝普钠100μg,间断5次,造影见血流3级略慢,无胸部症状,安全上岸,下台抗栓。
贺玉泉教授点评
1. 无复流不少见,数分钟之内,由远及近逆血流方向快速进展、恶化的,非常罕见。
2. 结合处理过程及结果,考虑机制可能为:
① 超声衰减斑块球囊扩张之后,诱发LAD中远段无复流;
② 同时冠状动脉弥漫性痉挛,各分支(对角支、间隔支、回旋支)血流减慢甚至停滞,综合效应为:由远及近,由末梢到心外膜分支的血流恶化,非常迅速、迅猛。
3. 此类病变,IVUS检查可:
① 明确或排除病因(超声衰减斑块、夹层、血肿、血栓等);
② 可减少造影剂的使用(避免顽固性无复流);
③ 指导支架精准优化植入(MLD-MAX,贴壁、膨胀等)。
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