生命的诞生是伟大的，但并不总是一帆风顺的。女性在孕期不仅要面对一系列生理的改变，往往还伴随着各种危机。而这些危机不断给麻醉医生摆出各种挑战……比如『羊水栓塞』（AFE）。

AFE是指在分娩过程中，羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或猝死的严重并发症，其发生率低，但产生的危害极大，极易造成产妇死亡。

图  AFE病理生理过程

AFE高危因素包括：高龄、多胎、分娩时严重收缩、腹部外伤、剖腹产、引产、前置胎盘、子痫、多胎妊娠、子宫或子宫颈撕裂、胎盘早剥。

AFE典型临床表现包括低氧血症、低血压和继发凝血障碍。在此之前会有一些预警信号：

（1）早期预警：①濒死、恐惧感；②焦虑；③烦躁；④意识模糊/警觉；⑤恶心或呕吐；⑥发冷；⑦皮肤变色；⑧气喘吁吁；⑨发麻、有针刺感；⑩生命体征异常。

（2）严重症状：①意识消失；②癫痫发作/心肺骤停；③DIC。

AFE的急救处理有以下重点

1 呼吸支持

当发生呼吸困难时应立即加压给氧，必要时立即行气管插管。产妇孕期体重增加、舌体肥大、气道水肿，极易合并困难气道。麻醉前应做好相关气道评估。

2 激素治疗

糖皮质激素的应用存在争议，国内的实践经验建议尽早使用大剂量糖皮质激素，抑制炎症瀑布。建议可静脉给予地塞米松20-40mg iv、氢化可的松500mg-1000mg/d ivgtt或甲泼尼龙80-160mg/d ivgtt。

3 肺动脉高压

全身炎症反应综合征（SIRS）使肺动脉反射性痉挛和栓塞、肺血管阻力增高，DIC肺血管栓塞。早期表现无特异性性，如寒战、惊恐、烦躁不安、咳嗽、气急、胸痛胸闷、发绀、呕吐、针刺感、呼吸困难。心电图常表现为窦性心动过速、右心扩大、心肌缺氧、心率失常、停搏。当SpO₂≤75%，尽快干预。

①对症治疗：氧供、循环、凝血。

②扩张肺血管：西地那非20 mg，3次/d，口服或通过鼻饲/胃管；NO吸入5~40 次/min；环前列腺素吸入10~50 ng·kg^-1·min^-1。；静脉注射环前列腺素，起始剂量为1~2 ng·kg^-1·min^-1逐步增加直至达到预期效果；也可给予盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物；体外膜肺氧合（ECMO）。

4 维持血流动力学

液体复苏时以晶体液为主，需限制液体入量，过量输液会加重心衰并引起急性肺水肿。

低血压时可用去甲肾上腺素（0.05~3.30 µg·kg^-1·min^-1）或血管加压素等维持。初始阶段主要是右心衰竭，强心+扩张肺动脉是治疗的首选药物。

常用强心药物有多巴酚丁胺（2.5~5.0 µg·kg^-1·min^-1）、米力农（0.25~0.75 µg·kg^-1·min^-1）（图1）；扩张肺动脉方法见上文。当出现AFE相关心脏骤停时，应即刻进行心肺复苏（图3）。

图3AFE合并右心衰时推荐使用的药物

5 改善凝血功能

有研究发现，产妇首先经历高凝状态，后迅速转变为DIC。在高凝期尽早使用肝素，禁用于继发纤溶期。可根据纤维蛋白原（FIB）消耗、抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ）活性下降、DDT升高，判断有无DIC。

在高凝期尽早使用肝素，禁用于继发纤溶期。按需要输注FFP、PLT及冷沉淀，纠正凝血功能,目标是维持PT及APTT＜1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原在1g/L以上。

在纤溶阶段可使用氨甲环酸，推荐单次剂量1g缓慢静注，后0.75-2.00g/d。30 min左右检查1次血常规和凝血功能，动态观察凝血功能的变化。

6 产科处理

若AFE发生在胎儿娩出前，抢救孕妇的同时应及时终止妊娠，可施行阴道助产或剖宫产术。子宫切除术不是治疗AFE的必要措施，不应行预防性子宫切除术。若产后出血难以控制，危机产妇生命时，可考虑子宫切除术。

7 保护器官功能

AFE抢救成功后常合并急性肾功能衰竭、ARDS、缺血缺氧性脑病等，应该继续维持生命体征和内环境稳定。除了基础监测手段，TEE、TTE和肺动脉导管可作为血流动力学的有效监测手段、血液透析或滤过可作为调整内环境的方法。

产妇不仅仅是一个生命，更是多个家庭的希望。而产科急症病情往往复杂多样，麻醉医生应为孕妇及儿童保驾护航，及时关注发现病情变化，给予恰当急救措施，防止减少并发症是提高抢救成功的关键。

参考文献

1.Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Electronic address: pubs@smfm.org; Pacheco LD, Saade G, Hankins GD, Clark SL. Amniotic fluid embolism: diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol. 2016 Aug;215(2):B16-24.

2.中国产科麻醉专家共识（2020版）.

3.中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组. 妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）[J]. 中华妇产科杂志,2020,55(4):227-238. 

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