临床医师在无法确定感染类型时，可能会使用抗生素，从而导致患者管理不当和抗生素滥用，这也是全球抗生素耐药危机的原因之一。

感染性疾病通常由细菌、病毒、寄生虫等引起，大多数患者会出现发热等症状，然而，许多患者很难通过症状区分，她们到底是病毒感染还是细菌感染，尤其是婴幼儿，因为他们难以描述主诉症状，使感染性质更加难以鉴别。临床医师在不确定感染类型的情况下使用抗生素，进而导致患者管理不当和抗生素滥用，这也是全球抗生素耐药危机的原因之一。此外，错误的抗生素使用还会带来严重后果，如患者治疗费用增加、抗生素使用剂量增加和不良反应等。

由于病毒感染和细菌感染需要采取截然不同的处理方式和治疗手段，因此在临床上更应该谨慎判断。下面我们介绍一些鉴别病毒感染和细菌感染的方法，以供参考：

 

方法一：观察痰色

黄色痰往往与细菌感染有关，但并非绝对，有时也可能是病毒性肺炎的症状。研究发现，黄脓痰与细菌阳性率之间存在显著相关性。与白色黏痰相比，黄脓痰和血液中的中性粒细胞比例显著增高，这表明中性粒细胞数量与痰色的变化相关。痰色加深预示气道炎症加重，与疾病严重程度和频发作密切相关。

 

方法二：检测感染指标

1、降钙素原（PCT）

慢性非细菌性炎症和过敏反应不会引起PCT的升高，因此PCT的升高常常意味着细菌感染，而且其升高程度与感染的严重程度和预后相关。这可能是由于在病理情况下，体内其他器官如肝脏、脾脏、外周单核细胞、肺或小肠的神经内分泌细胞在内毒素和细胞因子的刺激下也会产生PCT。一项涵盖1735名下呼吸道感染患者的多中心前瞻性研究发现，病毒感染时PCT浓度中位数低于0.25 ug/L，而典型细菌感染明显升高(>2.5 ug/L)。因此，PCT可有效区分细菌性病原体（包括典型和非典型细菌）和病毒感染，其ROC曲线下面积为0.73。

2、C反应蛋白（CRP）

CRP是目前临床上较常用的感染鉴别诊断指标。作为急性时相反应蛋白，CRP对感染引起的炎症非常敏感，炎症发生时，其浓度会迅速上升。然而，对于感染本身及感染类型的鉴别，其特异性并不强。一般来说，引起机体炎症反应的感染均可导致CRP水平升高。因此，CRP在细菌和病毒感染时的水平均可升高。对于某些脑膜炎、肺炎、胃肠炎患者，细菌和病毒感染引起的CRP水平可能不同。在细菌和病毒感染的鉴别诊断中，CRP显示出高灵敏度（77%~91.7%）和中等特异性（49%~86.4%）。有文献指出，CRP在细菌和病毒感染的鉴别诊断性能甚至优于PCT。因此，CRP是反映机体炎症和感染的良好指标，由于检测速度快、价格低和良好的鉴别诊断性能，广泛应用于临床。

3、血清淀粉样蛋白A（SAA）

SAA可作为独立的标志物对细菌、病毒等感染性疾病及炎症鉴别的严重程度进行判断。SAA水平大于500 mg/L可能预示病情较为严重，而在预后评估方面，抗生素治疗24小时后SAA下降30%可以判断治疗有效，下降幅度越大，预后越良好。根据《血清淀粉样蛋白A在感染性疾病中临床应用的专家共识》，SAA与CRP的联合应用可以早期鉴别病毒和细菌感染：

当CRP明显升高（>50 mg/L），同时SAA明显升高（100 ~ 500 mg/L），提示可能为细菌性炎症。

当CRP升高但＜50 mg/L，而SAA明显升高（>500 mg/L），提示可能为病毒感染（重症）或细菌感染。

当CRP正常或仅轻度增高，而SAA升高（10 ~ 100 mg/L），提示可能为病毒性感染（轻症）。

 

方法三：观察药物治疗反应

细菌性感染对正确的抗生素治疗可能会有良好效果，而病毒性感染则对抗生素无效。根据不同感染部位选择相应的抗生素治疗，抗菌药物和抗病毒药物的选择需遵循相关指南。

表1 常见细菌感染部位及用药选择

表2 抗病毒药物的作用机制及剂型和适应证

对于发热患者，病毒性上呼吸道感染使用解热镇痛类药物通常能够获得暂时明显的退热效果，并且全身情况也会有所改善。

小结

在鉴别病毒感染和细菌感染方面，观察痰色、检测感染指标（如PCT、CRP、SAA）和观察药物治疗反应是重要的方法。通过综合分析这些指标和观察结果，临床医生可以更准确地鉴别感染类型，从而制定合理的治疗方案，避免抗生素滥用，并为患者提供更有效的治疗。

 

参考文献

1. 卢本亮.降钙素原在鉴别诊断细菌和病毒感染中的应用[J].中国误诊学杂志,2012,12(04):798.

2. Stockley RA, O'Brien C, Pye A, et al.Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD[J].Chest, 2000, 117 (6) :1638-1645.

3. Stockley RA, Bayley D, Hill SL, et al.Assessment of airway neutrophils by sputum colour:correlation with airways inflammation[J].Thorax, 2001, 56 (5) :366-372.

4. Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, et al.The nature of small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease[J].N Engl J Med, 2004, 350 (26) :2645-2653.

5. Self WH, Balk RA, Grijalva CG, et al. Procalcitonin as a marker of etiology in adults hospitalized with community-acquired pneumonia[JJ. Clin Infect Dis, 2017, 65(2): 183-190.

6. 陈唐田,吴夏楠,李萌萌,曹炬.鉴别细菌与病毒感染的宿主生物标志物研究进展[J].医学综述,2020,26(16):3135-3140.

7. 中国中西医结合学会检验医学专业委员会. 血清淀粉样蛋白A在感染性疾病中临床应用的专家共识[J]. 中华检验医学杂志,2019,42(3):186-192.

8. 赵晓东,吕传柱,于学忠,金魁,刘树元,尹路,孙峰,张秋彬.急诊成人细菌性感染诊疗专家共识[J].中国急救医学,2020,40(11):1029-1035.

9. 成人急性呼吸道病毒感染急诊诊疗专家共识组. 成人急性呼吸道病毒感染急诊诊疗专家共识[J]. 中华急诊医学杂志,2021,30(12):1417-1428.

Tags： 一文搞懂：病毒感染和细菌感染