造影导管致右冠脉全程大夹层

病例资料

患者71岁，突发胸痛2天，加重1小时入院。

既往高血压3年。

入院心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.1mV。

心肌损伤标志物阳性。

入院诊断

冠心病

    急性下壁ST段抬高型心肌梗死

冠脉造影

入院后造影发现前降支轻度不规则狭窄，回旋支中段中重度狭窄。

右冠脉弥漫性病变，中段、远端严重狭窄，应该是此次心梗的罪犯血管。

造影时多功能造影导管进入右冠脉开口较深位置。

右冠完成造影后患者出现胸痛加剧，空踩电影示右冠脉夹层内造影剂滞留。

心电监护示窦性停搏，心率40～50次/分，立即送入临时起搏电极，同时予阿托品0.5mg静注，吗啡0.5mg静注。

治疗过程

更换6F JR 4.0指引导管，缓慢操作导丝到达远端，回拉没有扩张的2.0mm球囊同时推注造影剂，右冠脉远端显影，证实导丝在血管真腔。

2.0×15mm球囊由远及近依次扩张，扩张后造影前向血流1级，患者症状稍缓解。

在右冠脉中段原来狭窄最严重处植入2.5×18mm支架。

试图送第2个支架（2.75×24mm）于第1个支架近端，但近中段斑块坚硬，支架通过受阻，再送入1条导丝充当滑轨，支架仍不能到位，遂决定先植入1个短支架（2.75×12mm）与第1个支架串联。

第2个支架植入后造影，血流恢复。

近中段病变再送入第3个支架（2.75×24mm）。远端与中段支架串联，近端覆盖右冠脉开口部。

第3个支架植入后造影，支架膨胀良好，远端血流TIMI 3级，后三叉前经单纯球囊扩张后严重狭窄消失。

3.0×12mm非顺应性球囊支架内由远端支架至近端后扩张。

最后影像：支架膨胀良好，血管无夹层，前向血流TIMI 3级，患者恢复窦性心律。

术者经验总结

如何避免造影导管致冠脉夹层

① 术中所选用的TIG导管头端成角，不能和冠状动脉形成良好的同轴性，使用应谨慎；

② 造影时随时观察导管腔内压，如压力衰减应后撤导管，切记不可推注造影剂；

③ 正式造影前最好先行“冒烟”，如果发现冠脉开口及近端病变，重新调整造影导管与冠脉开口的角度；

④ 造影时切忌暴力推注造影剂。

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