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造影导管致右冠脉全程大夹层
病例资料
患者71岁,突发胸痛2天,加重1小时入院。
既往高血压3年。
入院心电图示:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.1mV。
心肌损伤标志物阳性。
入院诊断
冠心病
急性下壁ST段抬高型心肌梗死
冠脉造影
入院后造影发现前降支轻度不规则狭窄,回旋支中段中重度狭窄。
右冠脉弥漫性病变,中段、远端严重狭窄,应该是此次心梗的罪犯血管。
造影时多功能造影导管进入右冠脉开口较深位置。
右冠完成造影后患者出现胸痛加剧,空踩电影示右冠脉夹层内造影剂滞留。
心电监护示窦性停搏,心率40~50次/分,立即送入临时起搏电极,同时予阿托品0.5mg静注,吗啡0.5mg静注。
治疗过程
更换6F JR 4.0指引导管,缓慢操作导丝到达远端,回拉没有扩张的2.0mm球囊同时推注造影剂,右冠脉远端显影,证实导丝在血管真腔。
2.0×15mm球囊由远及近依次扩张,扩张后造影前向血流1级,患者症状稍缓解。
在右冠脉中段原来狭窄最严重处植入2.5×18mm支架。
试图送第2个支架(2.75×24mm)于第1个支架近端,但近中段斑块坚硬,支架通过受阻,再送入1条导丝充当滑轨,支架仍不能到位,遂决定先植入1个短支架(2.75×12mm)与第1个支架串联。
第2个支架植入后造影,血流恢复。
近中段病变再送入第3个支架(2.75×24mm)。远端与中段支架串联,近端覆盖右冠脉开口部。
第3个支架植入后造影,支架膨胀良好,远端血流TIMI 3级,后三叉前经单纯球囊扩张后严重狭窄消失。
3.0×12mm非顺应性球囊支架内由远端支架至近端后扩张。
最后影像:支架膨胀良好,血管无夹层,前向血流TIMI 3级,患者恢复窦性心律。
术者经验总结
如何避免造影导管致冠脉夹层
① 术中所选用的TIG导管头端成角,不能和冠状动脉形成良好的同轴性,使用应谨慎;
② 造影时随时观察导管腔内压,如压力衰减应后撤导管,切记不可推注造影剂;
③ 正式造影前最好先行“冒烟”,如果发现冠脉开口及近端病变,重新调整造影导管与冠脉开口的角度;
④ 造影时切忌暴力推注造影剂。
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