Hey guys，今天我们来关注老马家的乔雅登新成员Volux玻尿酸的顽固性并发症，这个案例发表在最新的Skinmed期刊上，参考文献列于文末。Volux算是乔雅登Vycross交联技术里很硬的一款了，据说主攻的适应症方向是下巴/下颌骨。这个适应症在中国还没有获批，请注意。

今天的案例系列包含了五名在填充Juvederm Volux®后出现顽固性无菌脓肿的患者。他们有相似的临床、实验室和超声检查结果，对常规治疗没有反应；然而，所有病变均通过作者开发的改良Munhoz–Cavallieri灌洗方案得到解决。

患者和方法

我们报告了5例使用Juvederm Volux®填充后出现顽固性面部无菌脓肿的患者。2020年至2022年，作者治疗的患者的人口统计学和临床数据如表1所示。所有患者均健康无合并症，根据制造商（Allergan，Dublin，Ireland）的说明，该产品的最大使用量为4 mL。

表1

Volux®（Vyc-25L）是Vycross技术系列中使用的最新创新产品。根据材料抽吸指南和改良的“灌洗方案性能”进行的超声成像证实了作责的临床发现。“EPIQ7设备（飞利浦医疗系统公司，美国华盛顿州Bothell），配有两个高频换能器（7-15 MHz和4-18 MHz）。通过无菌技术获得抽吸液，并立即送去进行微生物分析，包括用革兰氏和齐尔-尼尔森染色的薄涂片显微镜检查，以及典型和非典型细菌以及分枝杆菌的培养。在收集时，只有一名住院患者正在接受静脉注射抗菌药物。然后，根据改良的“Munhoz–Cavallieri灌洗”方案（图1），每位患者都接受了高剂量的透明质酸酶治疗（至少是原始溶液的三倍）。

图1

结果

所有五例顽固性无菌脓肿均发生在27-59岁的女性身上。他们接受了玻尿酸Juvederm Volux®，用于填充面部的下三个方面：下颌弓、下颌角和/或下巴。在同一过程中，五分之四的患者也在面部中三分之一处注射了乔雅登丰颜Voluma注射。每位患者在注射Volux®时均出现面部水肿，伴有轻度或无发热（图2）。三名患者在注射后30天出现近期发病，两名患者在接受填充剂30天后出现脓肿。

图2

所有患者在反复引流并接受口服抗菌药物和皮质类固醇治疗后均出现部分和短暂改善。一些患者需要多达四种抗菌药物。每个患者的红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）均增加，并伴有离散性白细胞增多。所有这些都用超声波进行了扫描，显示有增厚的液体聚集，证实水肿区域形成了脓肿。两名患者已经接受了透明质酸酶的盲渗透以溶解该产品，但没有成功。两名患者在超声引导下连续引流，脓性物质流出，但复发。在一名患者中，盲目应用透明质酸酶，随后进行超声波引导引流，排出脓液和与HA相容的粘性物质，但没有改善。住院患者进行了下巴皮肤活检，结果显示有一种化脓性炎症，伴有多核巨细胞反应，与阳性的阿尔西安蓝嗜碱性物质有关。由于治疗失败，患者被转诊进行专门评估，之后本作者使用改良的Munhoz–Cavallieri灌洗方案（使用高剂量透明质酸酶、无菌盐水溶液和注射皮质类固醇）。MUNHOZ–CAVALLIERI LAVAGE协议该协议从面部超声波开始（1）识别应用的填充材料，（2）评估收集物的存在。当发现悬浮液中有碎片的无回声形成时，超声诊断增厚的液体收集，其等回声质量随收集的蛋白质含量而变化（蛋白质含量越高，等回声质量越多）。在使用换能器进行压缩和动态评估的过程中，可以可视化收集中包含的流体。彩色多普勒研究强调了采集的外周血管形成，而不是在图像的中间或内部。部分患者有周围皮下组织脂膜炎。在Juvederm-Volux®注射平面中发现液体聚集（图3）。

图3

在超声波引导下对收集物进行清除，其内容物在浆液性、粘性、化脓性或凝胶状渗出物之间变化（图4）。在任何患者身上都没有发现微生物的生长或直接显微镜观察，从而证实了顽固性无菌脓肿的诊断。使用改良的Munhoz–Cavallieri灌洗方案，所有患者都需要两次或两次以上的灌洗才能解决问题，最短间隔为1周。在两名患者中，下巴无菌脓肿消退后出现萎缩（图5）。即使在方案启动后仍继续使用抗菌药物（表1）。一名患者在无菌脓肿消退12个月后接受了Juvederm Voluma®下巴填充术。4个月大时，她没有出现不良反应。

图4、5

讨论

在我们的日常实践中，HA填充后会出现并发症。虽然越来越多的出版物描述了早期和晚期并发症，但没有标准化的治疗方法。超声成像已被证明是治疗这些并发症的一种极好的补充方法。它允许医生识别使用的填充剂，以分类和跟踪并发症的发展，并指导治疗干预措施。

如果患者在过去接受HA治疗的部位出现面部水肿，几乎没有炎症表现，作者提出的管理方法包括初始超声，以评估收集的存在。超声扫描确定了获取诊断样本和随后灌洗的最佳可接近部位，并允许在完全排空组的情况下完全解决。

作者提出了改良的Munhoz–Cavallieri灌洗方案，用于解决对抗菌药物和口服皮质类固醇无反应的顽固性脓肿，简单引流，和透明质酸酶的使用。关于Vycross/Allergan系列的治疗，透明质酸酶的剂量必须增加甚至加倍。在这一系列的五名患者中，作者建议将透明质酸激酶的剂量增加三倍甚至四倍。在作者的实践中，Juvederm-Volux®顽固性脓肿的溶解是一项具有挑战性的工作（第三作者及其同事未发表的数据）。作者思考两名患者出现的萎缩是否是因为灌洗液中使用的类固醇和/或与强烈炎症反应相关的愈合过程引起的，并通过大量脓液流出来证明（图6）。最近的一份报告描述了一名患者对Volux®下巴出现晚期和顽固性炎症反应；患者同时在脸颊上注射Voluma，但没有反应。

图6

完全溶解发生在应用透明质酸酶后，正如作者的发现所实践的那样。Volux®具有更大的G值、更大的弹性和Vycross技术可用的填充剂中最高的内聚性的特定特性，这种特性可能会赋予更高的免疫原性，代表在本病例系列中观察到的高度炎症。

结论

在HA填充发展中，我们患者的无菌脓肿是一个鲜为人知且报道不足的问题。这些患者中的许多人被视为感染性脓肿，仅仅是因为存在化脓性渗出物。免疫介导的对无菌药物的强烈反应会产生化脓性物质，这不是因为感染，而是因为细胞和分子机制尚不完全清楚。炎症活性和微生物筛查的实验室测试也支持这一假设，因为它们排除了感染的存在并证实了炎症反应。超声波是治疗此类患者的一种基本的补充方法。该病例系列旨在报告不寻常的HA无菌脓肿，特别是在Volux®之后，该产品溶解难度更大，可能具有更大的免疫原性。此外，基于改良的Munhoz–Cavallieri灌洗方案，提出了一种新的治疗方法，旨在减少这种发展的复发。

参考文献

1. Balassiano LKA, Cunha JMT, Munhoz G, Tembra MF, Cavallieri FA, Ramos-E-Silva M; Brazilian Study Group for Cosmetic Procedurestheir Complications. Recalcitrant Sterile Abscesses by Volux: A New Therapeutic Approach. Skinmed. 2023 Mar 29;21(1):27-33. PMID: 36987823.® 

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