前言：我们总觉得肺小结节即使是肺癌，只要还小，风险就不大，能安全随访或切了就治愈。但临床实际中复杂得多。近日碰到有位结友，原发病灶才1.5厘米，而且看上去也不是收缩力强、恶性程度高的肿瘤，甚至都不能认为百分之百必恶性，结果却有锁骨上淋巴结转移（N3），已经晚期了。

病史信息：

临床没有症状，只是发现癌胚抗原异常。1年前10.44ng/ml，这次28.33ng/ml。

影像展示与分析：

非薄层：

病灶位于左下叶，胸膜下，此层密度像磨玻璃，轮廓与边界并不太清晰。

上图示为实性，有血管征以及胸膜间隙征，但边缘感觉较为光滑，而且不是非常致密，或收缩力强的那种样子。

边缘有毛刺样征，整体轮廓较清。

边缘部分的样子，有血管穿行。

薄层影像：

病灶有血管进入，表面不平，胸膜间隙征存在。

有一定膨胀性，与胸膜近，但未有侵犯，也无糊墙征。

局部似见棘突，有一定收缩力。

上图见分叶征、血管征以及一定的膨胀性。

病灶边缘区有少许磨玻璃的成分似的。

影像初判断：

这样的病灶恶性是不能除外的，但感觉收缩力并不厉害，大小也不算大，真肺癌也容易是早期的，位置又在边上，可能甚至都可考虑楔形切除加淋巴结采样，并一定要切肺叶呢！若没有CEA高，或此病灶是首次发现的话，可能还会让其再随访观察下（可异这个病人我手上没有去年的影像资料，不知道当时肺部有没有查，或有没有异常）。

其他检查结果：

PET-CT检查提示左下叶结节，葡萄糖代谢增高，左锁骨区肿大淋巴结，葡萄糖代谢增高。

彩超示：左锁骨上可及1.7厘米低回声团，饱满且内血流信号可及。

予以穿刺活检。

病理提示：（左锁骨上淋巴结）癌浸润或转移，结合免疫组化符合肺腺癌转移。

纵隔肺门有肿大淋巴结否？

上图是病灶的纵隔窗。

纵隔隆突下未见确切明显的肿大淋巴结。

主动脉弓下有淋巴结，但并不算很大个，不是典型的转移的样子。

下段气管旁也未见确切肿大淋巴结

感悟：

这样的结果真的有些意外。一般来说，若有转移，也应该肺门、纵隔有较多肿大淋巴结并融合成团，然后发现第三站的淋巴结转移才比较符合常理。而原发灶这么小、肺门纵隔也未见确切转移的情况下，锁骨上有肿大淋巴结，并经穿刺活检确定为转移，这确实相对少见。但这也说明，肺实性结节还是有较大风险的，不管它是不是大于2厘米；也不管它恶性影像特征是否典型；亦不能与有无血管征、胸无胸膜牵拉、有无毛刺这些影像特征相关联。只要实性结节就有危险！当然有这样的病例，并不是说只要实性结节，再小，比如5毫米也得手术切除，这是两回事。一来，这本身是个概率问题。不到2厘米的这种结节即使是恶性，却已经有转移毕竟仍是少数。二来，亚厘米的实性结节大部分都是良性的多，不能谈结节色变。不过，我想强调的是：1、对于检查初次发现的实性结节，不管大小，即使5毫米或以下，也要在4-6个月时复查一次，跟踪关注一下，看它会不会长，如果不长大，则延长随访间隔，但仍不能掉以轻心。2、随访持续存在的实性结节，若不能排除恶性，相对于磨玻璃结节的处理要更为积极点，尤其是边缘能楔形切除的部位。

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