目前主流观点认为，薄型子宫内膜（TE）可致临床妊娠率降低，早期流产率和异位妊娠率增高，并增加不良围产事件发生风险，包括早产、胎儿生长受限、低出生体重儿等。事实上，反复多个移植周期出现的薄型子宫内膜是困扰日常诊疗的难点。

在各种薄型子宫内膜的临床处理方法中，如何用药？有哪些需要注意的地方？本文整理了马彩虹教授《薄型子宫内膜新进展：从基础到临床》讲座的部分知识点，供大家参考。

一、雌激素治疗TE如何用药？

排除禁忌证后，雌激素原则上可应用于所有类型的TE 。

雌孕激素序贯给药

①从月经第2～3天应用戊酸雌二醇（或其等效剂量）2～4mg/d（不应短于5～7d），可增加到6～8mg/d，EMT达到7～8mm以上时，添加孕激素制剂。

②戊酸雌二醇2～4mg/d或等效激素，连续使用21d，后7～10d加用孕激素周期用药。

雌激素连续治疗（小剂量和大剂量）

①口服戊酸雌二醇2～6mg/d，酌情加量维持E2在732pmol/L水平，最长连续用3个月，之后使用孕激素转化内膜。

②口服戊酸雌二醇12～18mg/d，维持E2＞2196pmol/L（不应高于18300pmol/L）；若血清E2不足，添加17β－雌二醇2～4mg经阴道给药；EMT达8mm，肌注黄体酮5d撤退性出血，次月开始移植周期。

二、有哪些改善子宫内膜血流的药物？

子宫内膜厚度增加与血管扩张剂的使用有关，血管扩张剂可能增加IVF女性的妊娠机会，但对活产的影响尚不清楚。目前尚无充分证据支持ART中使用此项辅助治疗。常用的改善内膜血流药物包括：

阿司匹林：具有降低血小板活性及抗炎作用，建议使用低剂量的阿司匹林促进子宫内膜生长，但13个随机对照试验认为低剂量阿司匹林对于改善血流及增加子宫内膜厚度无确切疗效。

柠檬酸西地那非：可增强一氧化氮的血管舒张作用，阴道给药优于口服，治疗TE副作用小，对TE和反复种植失败患者有一定的效果。

维生素E：有效抑制氧化应激反应，以此来保护胚胎种植，同时能明显增强患者的子宫内膜反应，会产生一定的疗效。

乙酰可可碱：是一种甲基黄嘌呤衍生物，治疗TE周期长且治疗剂量大，对患者心理造成一定负担，疗效尚不明确，临床上并不推崇。

三、G-CSF灌注能否改善TE妊娠结局？

宫腔灌注粒细胞集落刺激因子（G-CSF）能促进内膜细胞增殖与分化、抑制内膜炎症，对胚泡黏附产生积极的作用。同时内分泌—旁分泌作用途径，可以改善内分泌功能及低雌激素水平环境。子宫内膜表面分布着G-CSF的mRNA 及其受体，可以提升血管活性，促进子宫内膜生长。G-CSF是集落刺激因子糖蛋白家族的成员。有研究认为，宫腔灌注G-CSF可以直接刺激内膜增长。目前临床上G-CSF使用各中心存在差异。

G-CSF宫腔灌注是否临床获益结论不一。2017年一项Meta分析纳入了11项研究，与对照组相比，G-CSF宫腔灌注可以显著改善临床妊娠率。2020年一项Cochrane Meta分析从纳入4项薄型子宫内膜相关研究，G-CSF宫腔灌注并未改善临床妊娠率。

最新RCT研究识别G-CSF获益人群。2022年一项RCT研究纳入中－重度宫腔粘连患者（AFS评分≥5），对比宫腔粘连分解术7日后是否行G-CSF宫腔灌注对其妊娠结局的影响。G-CSF宫腔灌注显著改善患者临床妊娠率、累积临床妊娠率、累积活产率。

所以每项技术针对获益人群可能是不一样的。

四、宫腔灌注PRP治疗有哪些益处？

富血小板血浆（PRP）是全血通过梯度离心分层后得到的富含血小板的血浆部分，含有多种生物活性因子（表皮生长因子、VEGF、TGF）细胞因子、趋化因子、蛋白质、纤维蛋白原、纤连蛋白等物质。

2019年一项meta分析，共纳入7项研究涉及625例患者（311 例IVF/ICSI和314例对照组），分析宫腔灌注PRP对ET的影响。发现接受PRP的女性生化妊娠概率、植入率、妊娠率高于对照组。2020年一项前瞻性单臂自身对照研究，纳入36例薄型内膜患者，首周期HRT为对照：第二周期HRT予PRP宫腔灌注治疗（D10和D12）。发现PRP宫腔灌注后，患者内膜厚度显著增加。2021年一项研究纳入39例薄型内膜RIF患者，采用HRT-FET方案，结果显示尽管PRP宫腔灌注不影响内膜厚度，但HCG阳性率、临床妊娠率及持续妊娠率均显著改善。

目前高质量PRP宫腔灌注研究较少，其临床价值仍需进一步研究证实。

临床上PRP宫腔灌注多用于FET周期，各中心使用方案存在差异。大多数是在卵泡期，月经第10天注射0.5～1ml，第13天注射0.5～1ml；或者月经第11—12天注射0.5ml，月经第13—14天注射0.5ml；也有月经第15天注射0.5ml，月经第18天注射0.5ml。主要是看排卵时间，都是在排卵之前进行灌注。

除了以上方法，干细胞等多种治疗方法可能为TE患者带来获益，但仍需进一步探索。

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