近日，国外一名医务工作者向网友分享了一则“在泌尿外科工作时，令我印象最深的一件事”,引发了网友热议。

这是这位博主之前在医院上班时发生的故事，她当时在泌尿科工作，接诊了一名 90 多岁的老妇人。老妇人问她为什么无法排尿，她的膀胱非常涨，让她感到很不舒服。医务人员给老妇人进行检查，发现她的血常规完全正常。于是，医生决定放入一根导尿管，帮助排尿。当博主试图把排尿管放入老妇人的“女士花园”时，发现她下面竟然存在一个真实的“女士花园”，有叶子从那块区域伸出来。当博主问她怎么回事时，老妇人说：“哦！我想我忘记把我的土豆儿取出来了”。老妇人告诉博主，她把土豆放进那里，来当作子宫托，以防止她的膀胱掉出来。之后，她完全忘记了这件事，土豆在她的“女士花园”里发芽，生根长叶了。这就是这位老妇人无法排尿的原因，医护人员把土豆拿出来后，问题就解决了。

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是指盆腔器官脱出于阴道内或阴道外。妊娠、分娩，特别是产钳或胎吸下困难的阴道分娩，盆腔筋膜、韧带和肌肉可能因为过度牵拉而被削弱其支撑力量。若产后过早参加重体力劳动、衰老、慢性咳嗽、腹腔积液、腹型肥胖、持续负重或便秘等易引发盆腔器官脱垂。

子宫脱垂是女性常见的盆底器官脱垂疾病之一，它是指由于盆底肌群失去张力、撕裂或受损，使得子宫、阴道或膀胱等器官向下移位或外露。子宫脱垂的情况在各年龄段女性中都可能发生，但在绝经以及老年女性患者中更为常见。

子宫脱垂分度

1、Ⅰ度子宫脱垂：

指宫颈外口水平低于坐骨棘水平，未达到处女膜缘，宫颈及宫体仍位于阴道内。

Ⅰ度轻：指宫颈外口达到了处女膜缘4cm以内，但是没有到达处女膜缘。

Ⅰ度重：指宫颈外口已经达到了处女膜缘，膀胱截石位时，可在阴道口看到了宫颈；

2、Ⅱ度子宫脱垂：

子宫颈已脱出阴道口之外，而子宫体或部分子宫体仍在阴道内。

Ⅱ度轻：指仅有宫颈突出阴道口，宫体仍在阴道内。

Ⅱ度重：指宫颈、部分子宫体以及阴道前壁大部或全部均脱出阴道口外。

3、Ⅲ度子宫脱垂：

子宫颈和子宫体全部都脱出到阴道口外，是比较重的子宫脱垂程度。

子宫脱垂病因

1、 妊娠、分娩

妊娠本身是POP发生的一个独立危险因素。随着孕周增大，子宫重量逐渐增加，子宫对盆底肌肉、筋膜的作用力越来越大。此外，孕期女性体内激素水平的改变使盆底结缔组织进一步松弛诱。研究发现，妊娠时的年龄也是一个主要的危险因素，随着年龄增加，POP发生率会明显增加。另外，孕产次数越多，POP和压力性尿失禁的发病率越高。

阴道分娩与POP的发生有密切的关系，但目前还没有充分的证据证明阴道分娩是导致POP的决定性因素。有学者对5236例女性产后20年的盆腔器官脱垂情况进行随访研究，发现阴道分娩组POP的发生率是剖宫产组的2.55倍。

然而，目前也有不少研究表明阴道分娩和剖宫产对盆底功能的影响并无差异。有研究表明，剖宫产对POP并无保护作用。阴道分娩可能对盆底组织近期影响较大，但其恢复能力及效果可能要优于剖宫产人群。

目前多数研究认为器械助产对盆底组织的损伤大于正常阴道分娩，之后发生POP的风险也可能随之增加。特别是产钳或胎吸下的困难产道分娩，盆底的肌肉、筋膜、韧带可因过度牵拉而削弱其支撑能力。

此外，若产后过早参加重体力劳动，将影响盆底组织的张力的恢复，导致盆腔器官脱垂。

2、支持子宫组织疏松薄弱

（1）绝经后雌激素水平的降低，使盆底组织萎缩退化而薄弱。

（2）营养不良导致的子宫支持组织薄弱。

（3）盆底组织先天发育不良。

（4）多产妇、多次分娩影响盆腔支持组织的恢复。

3、腹腔压力升高

如腹腔积液、盆腹腔巨大肿瘤、慢性咳嗽、腹型肥胖、负重和便秘等。

4、医源性因素

手术造成盆底支撑机构的损伤未得到良好的纠正。

子宫脱垂临床表现及体征

1、症状：患者一般没有明显的临床症状。部分患者可表现为腰骶部酸痛，下腹坠胀感，平卧休息后可缓解。暴露在体外的宫颈和阴道粘膜可与衣物反复摩擦而导致黏膜的破溃、感染和出血。子宫脱垂无论程度如何，不影响月经。而轻度子宫脱垂也不影响分娩和妊娠。

2、体征：查体可见子宫脱出阴道口外。暴露在体外的宫颈和阴道粘膜可与衣物反复摩擦而导致黏膜的破溃、感染和出血。年轻女性可伴有子宫颈延长和肥大，随脱垂子宫下移，膀胱输尿管下移，于尿道口形成“正三角区”。

子宫脱垂诊断

主要方法：病史结合盆腔检查。超声、CT和MRI等多种成像手段有助于诊断。

1、患者报告的病史和症状

2、盆腔检查：

盆腔检查应在放松状态下和用力向下屏气的Valsalva动作下进行。建议使用POP-Q分度法对脱垂进行部位特异性描述，这是目前国内外最推荐使用的客观评价方法。

3、影像学：

（1）超声：

超声可观察盆底肌肉的缺损及薄弱，可动态评估膀胱及宫颈下降程度，并可采用膀胱颈活动度、膀胱尿道后角、尿道旋转角及尿道内口漏斗化、膀胱残余尿等指标评估前腔功能。术后吊带、网片等植入材料表现为较易观察的强回声，超声观察较MRI更清晰。

但超声评估存在操作者依赖性，图像视野小，对肛提肌及肛门括约肌损伤的判断存在一定的假阳性及假阴性，对后腔的评估不如MRI。

（2）MRI：

子宫脱垂MRI表现：脱垂依据宫颈前唇最低点、阴道残端（子宫全切术后者）在PCL下方的距离判断。完全性子宫脱垂患者，阴道壁完全翻转，可见子宫自外阴口突出。横断面上阴道失去正常的“H”形。

MRI对于后腔POP的评估尤其重要。MR排粪造影不仅可以动态观察排便过程中肛管、直肠的形态、位置变化，并能直接测量耻骨直肠肌的厚度及其变化，以评价盆底和肛周肌群在排便时的活动是否协调。

4、应用经过验证的中文版国际A类标准化问卷了解患者症状的严重程度及对生命质量的影响，如盆底不适调查表简表（PFDI-20）、盆底功能影响问卷简表（PFIQ-7）和盆腔器官脱垂及尿失禁性生活问卷（PISQ-12）。

鉴别诊断

1、粘膜下肌瘤

在脱出物上找不到宫口，前后阴道壁不脱出，手插入阴道内可触到子宫颈。

2、子宫颈延长症

多为未产妇。前后阴道壁不脱出，前后穹窿部很高，子宫体仍在盆腔之内，仅子宫颈极度延长如柱状，突出于 阴道口外。

3、慢性子宫内翻症

在肿块上找不到子宫口，但可找到两侧输卵管入口的凹陷，表面为红色粘膜，易出血，三合诊舅腔内空虚，触不到子宫体。

4、阴道壁囊肿或肌瘤

常可误诊为膀胱膨出或子宫脱垂，经检查子宫仍在正常位置或被肿块挤向上方，而肿物与宫颈无关。

子宫脱垂治疗

非手术治疗方式包括生活方式干预、盆底肌训练和子宫托，手术治疗子宫脱垂患者的标准术式为子宫骶骨悬吊修补术，严重者可能要加用网片置入的骶骨阴道固定术。

1、生活方式干预

包括减重、戒烟、减少使盆底压力增加的活动、治疗便秘和咳嗽等。

2、盆底肌训练

必要时可辅助电刺激、生物反馈或磁刺激等方法。已有研究表明盆底肌训练可以改善患者的主观症状及POP-Q评分。

3、子宫托

子宫托可为脱垂的盆腔器官提供支撑，有助于减轻症状、防止脱垂加重。

4、手术治疗

主要适用于非手术治疗失败，或者不愿意非手术治疗的有症状的脱垂患者。

骶棘韧带固定术、阴道骶骨固定术现已成为国内外公认较合适的术式，常见手术途径包 括经腹、经阴道及腹腔镜等。其中经腹阴道骶骨固定术是近年来临床治疗子宫脱垂的金标准术式。

 

参考文献：

[1] 盆腔器官脱垂的中国诊治指南(2020年版) [J]. 中华妇产科杂志,2020(05):300-306.

[2] 中华医学会放射学分会MR学组 女性盆底功能障碍性疾病的MRI技术与报告规范 [J]. 中华放射学杂志, 2022, 56(1): 16-24

[3] 汤雅贞,许晓贞,庄月珍,施飞凤. 腹腔镜下阴道骶骨固定术治疗子宫脱垂的临床价值 [J]. 实用中西医结合临床,2023,23(9): 32-35, doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2023.09.009

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