梗阻性黄疸又称外科性黄疸

是临床较常见的病理状态，主要由于肝外或肝内胆管部分或完全机械性梗阻，导致胆汁由胆管排入肠道障碍。梗阻性黄疸最常见的原因是胆总管结石，其他原因包括胰头和壶腹部肿瘤、良性胆管狭窄及胆管细胞癌、肝管癌、慢性胰腺炎、寄生虫等。

胆管梗阻后，梗阻上部的胆管内则有大量的胆汁淤积，此外还因胆管扩张，压力升高，胆汁通过破裂的小胆管和毛细胆管而流入组织间隙和血窦，而引起血内胆红素增多（胆汁酸盐也进入血液循环），从而形成产生黄疸。由于胆汁及其诸多成分不能流入肠内（尤其是完全性梗阻者），将导致胆管内压升高、肝内血流改变及一系列包括体内生物化学、免疫功能及其他脏器功能的改变，对机体的正常功能造成严重的影响。

对肝脏的影响

胆道梗阻造成胆汁排出受阻，胆红素及胆汁酸升高，造成不同程度的肝实质损害，影响肝细胞分泌胆汁，使肝细胞Kupffer细胞功能紊乱导致内毒素血症，引起一系列病理生理改变，包括内毒素吸收增加、肝脏清除内毒素的能力下降、肝脏有效血流量减少、氧自由基介导的肝损伤、内毒素激活单核吞噬细胞系统使其释放出肿瘤坏死因子，并使肝细胞钙稳态失调等。

胆汁滞留

胆汁正常分泌压力120~250mmH₂O，梗阻性黄疸患者由于胆汁排出不畅或完全阻塞，胆管内压力逐渐升高，出现胆汁淤积，胆汁分泌产生了一个适应性的反应，如限制肝脏的胆汁酸和其他有机盐的摄取、减少胆汁酸合成、促进胆汁酸的解毒作用、上调肝、肾、肠内的胆盐及其他盐类排泄的选择性通路，以尽可能减少肝脏损伤。

当胆道压力超过300mmH₂O，肝胆汁分泌完全抑制，这时胆汁可向血中反流，使血中胆红素和胆汁酸水平升高，以血清结合型胆红素上升为主，胆盐的肝-肠循环被阻断。血中胆汁酸浓度可达正常的4~60倍，而胆汁酸合成限速酶水平则下降至正常的1/5。胆汁酸对各种生物膜均有损害作用，其毒性作用与损害细胞内线粒体的结构和功能，抑制ATP合成有关，作用强度与浓度、时间呈正相关。高浓度胆汁酸还可导致心脏功能抑制，血压降低、免疫功能抑制等毒性作用。胆红素可引起溶血反应，抑制Kupffer（库普弗）细胞功能。胆盐可使细胞内细胞呼吸色素P450转变成无活性的细胞色素P450，这些将严重影响肝细胞的代谢功能。如蛋白质的合成，因肝细胞是蛋白质合成的主要场所，梗阻性黄疸时肝细胞合成蛋白质减少，是梗阻性黄疽患者低蛋白血症主要原因之一。血清纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子等含量因肝细胞功能损害而不同程度降低，引起机体凝血机制障碍。

Kupffer细胞具有较强的吞噬和分泌能力，肠道来源的内毒素绝大部分首先被Kupffer细胞摄取，经细胞内化。梗阻性黄疽时肝血窦内毒素增多，狄氏腔扩张，Kupffer细胞增加，细胞肿胀，在吞噬内毒素的同时被激活。活化后的Kupffer细胞通过分泌各种生物活性分子进一步使多核粒细胞聚集、浸润并激活诱导其呼吸暴发现象，产生更大量氧自由基，进而干扰肝细胞再生。因此，Kupffer细胞吞噬和分泌功能紊乱可能是梗阻性黄疸时肝损伤的主要原因。

梗阻性黄疸时，随着梗阻程度逐渐加重，时间的延长，胆道的压力进一步增加，胆汁逆流，使肝血窦压力明显增高的同时，导致门静脉压力增高和肝动脉阻力增高，使入肝血流量减少，致肝相对缺血、缺氧，肝脏病理改变加重，长期的胆道梗阻导致肝脏纤维化后可引起继发性门脉高压。同时，因胆汁酸盐不能经胆道排入肠道，不能发挥胆盐对肠道细菌的抑菌作用，致肠道内细菌繁殖加速，菌群失调，革兰氏阴性菌G-菌明显增多，内毒素产生增加；再由于此时肠黏膜屏障受损，导致内毒素和细菌经门脉移位入肝和梗阻性黄疸时肝Kupffer细胞功能受损，对内毒素的清除能力下降，导致肝脏超微结构发生改变：肝细胞核变小，呈不规则形。粗面内质网减少，线粒体肿胀、脊断裂呈空泡状；胆小管两端连接不清并扩张，内有髓样小体及均质物。贮脂细胞及脂滴增多，窦周隙可见较多胶原物质，间质纤维增多，Kupffer细胞数量增加，肿胀。当肝细胞坏死时血中谷丙转氨酶升高，当线粒体膜通透性增高或线粒体崩解时血清谷草转氨酶同工酶m（GGTm）升高。  

梗阻性黄疸时胆汁胆肠流向的中断可导致内毒素吸收，引起TNF-α等炎症因子的释放，导致全身炎性反应和机体高分解代谢状态障碍等进一步损伤。肝组织TNF-α在梗阻性黄疸时显著增高，并随着黄疸程度的加深而进一步升高。在梗阻性黄疸时由于内毒素吸收、TNF-α等炎症因子大量释放，导致生长激素受体（GHR）表达降低和结合能力下降；而GHR的表达和功能下降，引起IGF-1的表达减少，又导致肠黏膜通透性增加，加重了内毒素的吸收从而形成恶性循环。在梗阻性黄疸的病理生理改变中具有重要意义。

对胆道系统的影响

胆道受损害的情况与胆道梗阻的性质、部位、时间长短及继发细菌感染的程度等因素有关。一般在正常胆道的基础上，出现急性或完全性梗阻时，梗阻部位以上的胆道出现扩张，而慢性持续或间断的不完全性梗阻常引起胆道的炎症、黏膜萎缩、黏膜下层纤维化、胆管壁增厚。一些长期持续性不完全胆道梗阻患者不伴有明显的近端胆道扩张，而合并有肝细胞功能损害和门脉系统高压症，这种情况为继发性胆汁性肝硬化，手术胆道重建困难，预后不良。

正常胆道系统是无菌的，胆道梗阻后胆汁中细菌增多，这与胆道中胆盐缺失可导致黏膜屏障改变有关。

在胆道梗阻初期，病理改变是在胆小管水平，胆小管黏膜胆盐浓度明显增高，小叶中心胆小管扩张并在腔内可见到胆栓，附近的肝细胞内可见胆色素颗粒。电镜下扩张胆小管的微绒毛变形水肿，有些区域缺失，进一步发展则小胆管和胆管延长、迁曲、扩张。小胆管的增长与炎症反应有关，这些增殖的小胆管最初被炎性渗出物围绕，而后有胶原纤维沉着。良性梗阻的患者常发生胆小管感染，多形核细胞浸润胆管黏膜和黏膜下层出现黏膜下萎缩和鳞状上皮化生，上皮纤维化致胆管壁增厚，并会形成胆道微脓肿，逐渐融合成大脓肿，充分胆道引流可消除脓肿，这是急性胆管炎行胆道引流减压的基础。

总结

梗阻性黄疸对于全身多个脏器系统具有较大危害，尤其是对肝脏和胆道系统的影响。梗阻性黄疸一旦发现，需要及时干预处理，避免对各脏器的慢性损伤，胆宁片可有效缓解病人腹胀疼痛、食欲不振、恶心、嗳气、便秘等症状，对于结石梗阻导致的梗阻性黄疸，胆宁片有助于降低血清胆红素水平，从而有效“退黄”。

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