创伤是现代社会威胁人类健康的主要问题之一，是45岁以下人群的第一死因。创伤性凝血病和过度炎症导致的多器官功能障碍综合征(MODS)是严重创伤危及患者生命的重要因素。氨甲环酸(tranexamic acid,TXA)是一种人工合成抗纤溶药物，可抑制纤维蛋白降解，从而发挥止血作用。2011年，一项大型多中心、随机和安慰剂对照试验(CRASH-2)的研究结果表明，TXA早期应用显著降低了创伤出血患者的病死率。目前国内外相关专家共识或指南均建议创伤后3h内应用TXA以降低创伤出血所致的病死率。

2013年我国“严重创伤输血专家共识”和最新的欧美相关指南均建议创伤后3h内应用TXA以控制创伤出血。这一治疗时间窗是基于TXA抗纤溶作用机制和创伤后机体病理生理变化特点而确定的。组织损伤后释放tPA，其浓度在创伤后30min左右达到峰值，纤溶酶原/纤溶酶在创伤后1h达到峰值。此外，创伤发生后2h，血浆纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)水平增加，约在伤后3h达到高峰。PAI-1通过抑制tPA和尿激酶型纤溶酶原激活物(uPA)来抑制纤溶，而纤溶关闭(shut-down)可导致弥散性血管内凝血(DIC)。因此，在创伤后3h内使用TXA是有益的，而1h内使用效果更佳，可以降低纤维蛋白原消耗水平，改善凝血系统功能，同时降低因纤溶关闭导致DIC的风险。创伤后1h内使用TXA可使出血死亡风险降低约1/3，创伤后1～3h内使用TXA可使出血死亡风险降低约1/5，而超过创伤后3h启动的TXA治疗则会增加出血死亡风险。

这项研究是否在接受先进创伤系统治疗的严重创伤和疑似创伤性凝血障碍患者中，在医院入院前静脉注射氨甲环酸（tranexamic acid）可以增加生存并获得良好功能结局的可能性尚不确定。

方法

我们随机将严重创伤且有创伤性凝血障碍风险的成年人分为两组：一组接受氨甲环酸（在医院入院前静脉注射 1 克 bolus 剂量，到达医院后 8 小时内静脉输注 1 克），另一组接受匹配的安慰剂。主要结局是 6 个月后伤害发生时评估的具有良好功能结局的生存率，使用格拉斯哥结局量表扩展版（GOS-E）进行评估。GOS-E 的水平从 1（死亡）到 8（无损伤相关问题的“上部良好恢复”）。我们将具有良好功能结局的生存定义为 GOS-E 水平为 5（“较低的适度残疾”）或更高。次要结局包括在伤害后 28 天内和 6 个月内死于任何原因。

结果

共有 1310 名患者由 15 个急救服务在澳大利亚、新西兰和德国招募。其中，661 名患者被分配接受氨甲环酸，646 名患者被分配接受安慰剂；3 名患者的试验组分配未知。在 6 个月后发生具有良好功能结局的生存率为 307 名 572 名患者（53.7%）在 tranexamic acid 组和 299 名 559 名患者（53.5%）在安慰剂组（风险比，1.00；95% 置信区间 [CI]，0.90 至 1.12；P=0.95）。在伤害后 28 天，653 名患者中有 113 名（17.3%）在 tranexamic acid 组和 637 名中有 139 名（21.8%）在安慰剂组死亡（风险比，0.79；95% CI，0.63 至 0.99）。在 6 个月内，648 名患者中有 123 名（19.0%）在 tranexamic acid 组和 629 名中有 144 名（22.9%）在安慰剂组死亡（风险比，0.83；95% CI，0.67 至 1.03）。两组严重不良事件，包括血管闭塞事件的数量没有显着差异。

结论

在接受先进创伤系统治疗的 major trauma 和疑似创伤性凝血障碍患者中，在医院入院前静脉注射 tranexamic acid 后静脉输注 8 小时，并不能导致 6 个月后比安慰剂有更多的患者存活并获得良好的功能结局。

原始出处：Prehospital Tranexamic Acid for Severe Trauma，N Engl J Med 2023; 389:127-136
DOI: 10.1056/NEJMoa2215457

Tags： NEJM：院前氨甲环酸治疗严重创伤（PATCH-Trauma研究）