综合《每日邮报》《纽约邮报》《商业内幕》等媒体7月11日报道，美国超级科技富豪布莱恩·约翰逊表示，不会再用17岁儿子的血浆给自己换血，因为他没有发现叠加益处。

为了抗击衰老，45岁的硅谷富豪布莱恩·约翰逊（Bryan Johnson）和他17岁的儿子塔尔马奇，他70岁的父亲理查德一起，进行了三代换血“治疗”。

当时，约翰逊相信，换血可以抗老。此前他已经接受过换血“回春”的治疗，只不过这次为他换血的是他的亲生儿子塔尔马奇。塔尔马奇首先提供了部分血液，血液被分离成血浆、红细胞、白细胞、血小板。血浆随后被输入约翰逊体内。约翰逊本人也抽了部分血液，用同样的程序分离出血浆，之后输入他的父亲理查德体内。他们相信，通过用年轻捐献者的新血液替换旧身体中的旧血液，可以恢复和修复因衰老过程造成的细胞损伤。

约翰逊在上周发布推文称，他已经终止了血浆疗法，因为他没有检测到这种疗法的任何好处。不过他认为，这种血浆置换疗法可能对年龄更大的人可能有帮助，他父亲的结果还没出来。

血浆置换(plasma exchange，PE)是一种清除血液中大分子物质的血液净化疗法。是将血液引出至体外循环，通过膜式或离心式血浆分离方法，从全血中分离并弃除血浆，再补充等量新鲜冰冻血浆或白蛋白溶液，以非选择性或选择性地清除血液中的致病因子 (如自身抗体、免疫复合物、冷球蛋白、轻链蛋白、毒素等)，并调节免疫系统、恢复细胞免疫及网状内皮细胞吞噬功能，从而达到治疗疾病的目的。已广泛用于临床一些疾病，如自身免疫性疾病的救治中。

几种常见的血浆置换疗法

1、单膜血浆置换疗法（PE：Plasma Exchange）

使用膜型血浆分离器（Plasmaflo OP）将血浆分离出来并且全部废弃，同时补充等量的FFP（新鲜冰冻血浆）或者白蛋白溶液的治疗方法。

优点：可以补充凝血因子，包含致病物质在内的所有血浆成分都被废弃掉。

缺点：使用异体血浆，增加感染几率，可能出现不良反应；同时血浆用量多，费用较高；伴发低血压等情况。

2、双重滤过血浆置换疗法（DFPP：Double Filtration Plasmapheresis）

先使用膜型血浆分离器（Plasmaflo OP）将血浆分离出来，然后将血浆成分通过更小孔径的膜型血浆成分分离器（Cascadeflo EC），清除血浆中的高分子量成分，而白蛋白等低分子量成分随着补液（白蛋白溶液）回输患者体内的治疗方法。

优点：少量补液即可；感染风险降低；可以清除不同分子量领域的血浆蛋白。

缺点：白蛋白的丢失。

3、血浆吸附疗法（PA：Plasma Adsorption）

先使用膜型血浆分离器（Plasmaflo OP）将血浆分离出来，然后将血浆成分通过吸附器，选择性清除致病物质的治疗方法。因为白蛋白等有用血浆成分的丢失很少，所以不需要补液。

优点：不需要补液，没有感染风险，通过特异性选择性吸附，清除致病物质，根据不同疾病选择不同的吸附器。

缺点：体外循环可能会引起低血压等不良反应。

适应症

美国血液透析学会（ASFA）于2019年更新了治疗性血液分离术指南，日本学会于2021年更新了指南。他们确定了四类使用：一线治疗（I类），二线治疗（II类），未确定的作用（III类）和无效或有害（IV类）。在ICU中，TPE的适应证可分为：

（1）绝对的、成熟的、循证的，其中TPE被认为是一线治疗;

（2）相对的，其中TPE是公认的单独或与其他干预措施联合使用的二线治疗;

（3）挽救治疗，其中使用TPE的益处证据有限，但理论依据合理。

禁忌证

无绝对禁忌证，相对禁忌证包括:

1、对血浆、人血白蛋白、肝素、血浆分离器、透析管路等有严重过敏史。

2、药物难以纠正的全身循环衰竭。

3、非稳定期的心肌梗死或缺血性脑卒中。

4、颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。

5、存在精神障碍而不能很好配合治疗者。

6、婴幼儿患者低体质量，与滤器及体外管路血容量严重不匹配者。

治疗要点

1、置换液的种类

（1）晶体液:

生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，用于补充血浆中各种电解质的丢失。晶体液的补充一般为丢失血浆的 1/3~1/2，为 500~1000ml。

（2）新鲜血浆:

优先选择新鲜冰冻血浆、新鲜血浆中含有大部分的凝血因子、补体、白蛋白、免疫球蛋白及其他生物活性成分，是最符合生理的置换液，适用于凝血因子缺乏或其他血浆蛋白(免疫球蛋白、补体)缺乏的患者。其缺点是可导致病毒感染和变态反应，并需要血型匹配才能使用。

（3）人白蛋白注射液:

常用浓度为 4%~5%。白蛋白中钾、钙、镁浓度均较低，应注意调整，以免引起低钾和/或低钙血症。白蛋白溶液的优点是不易导致病毒感染和变态反应；缺点是不含凝血因子和免疫球蛋白，剂量过大易发生出血或感染。

（4）其他:

低分子右旋糖酐等合成的胶体溶液替代物，可减少治疗的费用；但在体内的半衰期只有数小时，只能暂时维持胶体渗透压，故总量不能超过总置换量的 20%，并应在治疗起始阶段使用，尤其适用于高黏滞综合征。

儿童常用的置换液为 5% 白蛋白和新鲜血浆，但由于白蛋白缺少凝血因子和免疫球蛋白，可在每次 PE 之后输注新鲜血浆，2~3 次PE后交替使用一次新鲜血浆。对于有凝血障碍患儿，推荐置换液全部用新鲜血浆。

2、血浆置换频度:

取决于原发病、病情的严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量、半衰期、体内分布及血浆中的浓度，应个体化制订治疗方案。一般血浆置换频度是每天或间隔 1~2d，一般 5~7 次为 1 个疗程，或直到致病抗体转阴。

3、血浆置换剂量:

单次单重置换剂量以患者血浆容量的 1~1.5 倍为宜，不建议超过 2 倍。

患者的血浆容量可以按照下述公式进行计算和估计:

（1)根据患者的性别、血细胞比容和体重可用以下公式计算

血浆容量=(1-血细胞比容)×[b+(c×体重)]

注:血浆容量的单位为 ml，体重的单位为 kg。b 值:男性为 1530，女性为 864。c值:男性为 41，女性为 47.2。

（2)血浆容量的估计可根据下述公式来计算

血浆容量=0.065×体重×(1-血细胞比容)

注:体重的单位为 kg。

儿童一般PE量为40～60 mL/(kg·次)。若致病物质只分布在血浆内，则理论上等倍量PE能清除大约63%，二倍量PE能清除大约86%。

4、抗凝

（1）普通肝素：

适用于无活动性出血或出血风险、血液高凝状态的患者。

一般首剂量 62.5~125 U/kg（0.5~1.0 mg/kg），追加剂量 1250~2500 U/h（10~20 mg/h），间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前 30min 停止追加。

实施前给予 40mg/L 的肝素生理盐水预冲、保留灌注 20min 后，再给予生理盐水 500ml 冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。

（2）低分子量肝素：

适用于无活动性出血或具有潜在出血风险的患者，一般选择 60~80IU/kg，推荐在治疗前 20~30 min 静脉注射，无需追加剂量。

（3）阿加曲班：

适用于活动性出血或高危出血风险、肝素类药物过敏或既往发生 HIT 的患者，一般首剂量 250 μg/kg、追加剂量 1~2 μg/（kg•min）持续滤器前给药，应依据患者血浆 APTT 的监测，调整剂量。

（4）儿童抗凝：

目前儿童常采用普通肝素抗凝，首剂 50 U/kg，继以 500～100 U/h，预期结束前 30 min停止追加，首剂应根据患儿凝血状态个性化调整。

低分子肝素：一般选择 60～80 U/kg，推荐在治疗前 20～30 min静脉注射，无需追加剂量。

出血风险高的患儿，在监测活化部分凝血活酶时间（APTT）下，可采用枸橼酸盐抗凝。

并发症及处理

PE过程中常见的并发症有过敏反应、低钙血症、低血压等，一旦出现应立即给予处置，若出现过敏性休克、肺水肿等应立即停止置换，并进行相应的处置。

1、过敏和变态反应

大量输入异体血浆或白蛋白所致，通常表现为皮疹、皮肤瘙痒、 畏寒、寒战、发热，严重者出现过敏性休克。

可在血浆或白蛋白输入前适量预防应用肾上腺糖皮质激素和/或抗组胺药物。出现上述症状时减慢或停止血泵，停止输入可疑血浆或白蛋白，予以抗过敏治疗，出现过敏性休克的按休克处理。

2、低血压

与原发病、血管活性药物清除或过敏反应等有关，PE 过程中滤出过快，补充液补充过缓，而致体外循环血量增多，或胶体渗透压降低均可致患者出现低血压症状。

对于治疗前已经有严重低蛋白血症患者，根据患者情况可酌情增加人血白蛋白或血浆的使用剂量，以提高血浆胶体渗透压，增加有效血容量并在治疗开始时，减慢血泵速度，阶梯式增加，逐渐至目标血流量；

考虑血管活性药物清除所致者，必要时适量使用血管活性药物；

考虑过敏反应引起的低血压者按过敏性休克处理。

3、溶血

查明原因，予以纠正，特别注意所输注血浆的血型，停止输注可疑血浆；同时应严密监测血钾，避免发生高血钾等。

4、血源性传染疾病感染

主要与输入血浆有关，患者有感染肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒等的潜在危险。

5、出血倾向

主要与大量使用白蛋白溶液导致凝血因子缺乏、抗凝药物过量等原因有关。

对于凝血因子缺乏患者可适量补充新鲜冰冻血浆；

抗凝药物过量者应减少抗凝药物剂量，肝素过量可用鱼精蛋白对抗，并适当应用止血药物。

6、低钙血症

以白蛋白为置换液的患者易出现低钙血症，可在治疗前、治疗时口服或静脉输注钙剂防治预防低钙血症的发生。严格控制血流速度，避免因枸橼酸盐输入过快而致血清游离钙急剧下降。

7、脑水肿

由于新鲜冰冻血浆的胶体渗透压（20 mmHg）低于体内血浆胶体渗透压（25~30 mmHg），血浆置换治疗后水钠潴留可导致脑水肿发生。发生脑水肿患者给予提高血浆胶体渗透压等对症处置。

8、钾离子紊乱

血浆中含有大量钾离子，可引起高钾血症，故置换后可给予排钾利尿剂推注或者口服，如呋塞米。但白蛋白中不含有钾，每置换一个血浆量，血钾浓度可降低25%，易导致心律失常。尤其对于低钾血症患者，每升白蛋白中应加入适当的钾，以防止低钾血症加重。

9、感染

操作过程中注意无菌观念，避免菌血症；多次 PE，尤其是以白蛋白作为置换液时可致免疫球蛋白丢失，造成低丙种球蛋白血症，此外有些患者可能同时应用免疫抑制剂，白细胞降低，从而使感染机会增加，因此每 2～3 次白蛋白置换后可静脉输注免疫球蛋白或使用一次血浆作为置换液。

10、血浆分离器或管路凝血

多因治疗开始时肝素用量不足及血流量不足、引流不畅所致，治疗过程中应量保持动脉端血流量和血流速度，对高凝状态如DIC和高脂血症要适当加大肝素剂量。如已出现分离器或管路凝血应更换分离器及管路。

 

参考文献：

[1] 《血液净化标准操作规程（2021版）》.

[2] 中国医师协会儿科医师分会血液净化专业委员会. 儿童血浆置换临床应用专家共识 [J]. 中华实用儿科临床杂志，2018，33(15):1128-1135.

[3] 《治疗性单采术临床实践指南（第8版）》.

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