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叮铃铃、叮铃铃……,科里电话急促响起。电话那边,出去术前访视的李医生带着情绪说:领导,你快来看看吧,普外科太过分了。
由于只有一层楼,决定亲自前往看看情况。
到了普外科,李医生坐在那里摸着下巴、没有说话,普外科的王医生在那里叨叨着“没事的呀、患者这么年轻……”。
李医生说:主任,明天做手术这个人心率只有40多次,我让他们再做个检查,他们不配合。
心电图怎么样?
患者说,心电图夹在门诊病历里落家了。
一听说没有心电图,觉得普外科做得确实不对。麻醉科术前访视环节,就是要根据患者的各项检查结果以及问诊等评估手术风险、制定麻醉方案。如果检查都不全,显然没办法进行下去,更没办法保证手术安全。
由于牵扯到患者,不只是科室之间的沟通问题,赶紧去病房亲自看看患者。一方面,可以确认心电图的情况;另一方面,或许可以从问诊中发现一些其他情况。说不定,其手机里拍过心电图呢。
到了病房,失望的是,患者没拍过心电图。据他本人描述,经常跑步锻炼,只是最近身体欠佳才没有跑步。
年轻、经常跑步、心率慢……,所有的一切征象都是那么自然。但是,总感觉哪里不对。因为,这违反医疗常规啊。摸了一下他的脉搏,好慢。让他出去走一圈,心率心如止水。
考虑到他回家打车的成本,我们建议他重新做一个心电图。
尽管只有十几块钱,能感觉到他似乎有些意见,好在是年轻人好沟通。
不一会,心电图出来了:二度房室传导阻滞!
二度房室传导阻滞是非常严重的心脏传导系统问题,如果不准确评估病情,很有可能发生严重情况。
二度房室传导阻滞可由迷走神经张力增高、先天性房室传导阻滞、原发性房室传导阻滞和继发性房室传导阻滞等多种因素引起。其中继发性房室传导阻滞由冠心病、心肌炎、心肌病、急性风湿热、心内膜炎、心脏肿瘤、高血压病、药物等引起。
为了避免迷走神经张力增高,立即安排他去做了个阿托品实验。实验结果,对阿托品无反应。
这种情况的出现,手术肯定不能做了。
此时的他,还一脸茫然的问:手术为什么不能做?
留下李医生和他继续解释,我们其他人立即会同院里其他科室进行会诊。当务之急并不是外科手术,而是他的心脏问题。
本以为这个人治疗一段时间就可以继续手术了,但第二天听说当天晚上发展成为了三度房室传导阻滞。
听到这个消息,李医生“啊”了一声。这一声“啊”包含了太多:患者很年轻、幸好没有和外科妥协……
三度房室传导阻滞的特点是,所有的心房激动均不能下传至心室,心房由窦房结或心房异位起搏点控制,心室则由交界区或心室异位起搏点控制。因此,术中极易发生心律失常、甚至停搏。这就相当于,一个军队的指挥系统失去了司令部指挥一样,什么事情都可能发生。
明明知道这种情况不能手术了,外科还打来电话问:能不能麻啊?
听到他们这么问,真的气不打一出来。如果是急诊手术,那只能安装起搏器。如果不是危及生命的手术,那肯定首选治疗心脏的问题啊。
被怼回去的外科,直到一个月后才安排患者在起搏器下进行了手术。
关于房室传导阻滞能不能麻醉的问题,分享一些经验:
无症状的右或左束支传导阻滞,一般不增加麻醉危险性。
二度以上房室传导阻滞或慢性双束支阻滞(右束支伴左前或后束支传导阻滞),均有发展为完全性心脏传导阻滞而有猝死的可能,术前应做好心脏起搏准备,术中需连续监测心电图
起搏器对电灼器很敏感,易受干扰而失灵,致心脏停博。
另外需要注意的是,术前访视、尤其是在没有心电图的情况下发现患者心率慢,一定要多想想是不是病窦或者高度房室传导阻滞。
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