随着超声技术的发展普及，越来越多的甲状腺癌在早期被发现。其中大多数新诊断的甲状腺乳头状癌的最大直径小于10 mm，被称作甲状腺乳头状微小癌（PTMC）。甲状腺乳头状癌发病率逐年增加，其中PTMC的比例已超过50%。 图片来源：  www.veer.com 传统观念认为，PTMC患者需立即接受外科手术进行治疗。而长期的手术经验发现，5 mm以内的结节可以观察，不会对患者造成伤害，而且PTMC手术延迟超过18个月也不会增加复发风险。 另外，甲状腺全或近全切除术容易导致大量并发症，如喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等，严重影响生活质量。因此，PTMC的积极监测成为了手术治疗的可能替代方案。 所谓积极监测，就是在不立即手术的情况下，定期进行细致的检查来观察病情变化，直到疾病出现明显进展，多适用于惰性肿瘤，如前列腺癌等。 哪些甲状腺癌患者适合积极监测？ 目前，美国、韩国和日本甲状腺协会均推荐将积极监测作为PTMC的合理治疗方案之一，但保守的英国甲状腺协会并没有对积极监测显示出同样的关注，说明积极监测是否适用于临床推广还存在一定争议。 美国和韩国指南推荐的PTMC患者积极监测标准如下：极低风险肿瘤；手术风险较高；预期寿命相对较短；存在术前需要解决的合并症或外科问题。 日本相关研究认为，位于腹侧被膜下的PTMC也可积极监测。虽然一般认为被膜下的肿瘤容易穿透被膜侵犯周围组织，但腹侧被膜下肿瘤可能只侵犯带状肌肉，容易术中切除。位于甲状腺叶外侧囊的PTMC很少侵入颈动脉，也允许进行积极监测。 国内指南规定的PTMC积极监测适应证非常明确： l非病理学高危亚型； l肿瘤直径不超过5 mm； l肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯； l无淋巴结或远处转移证据； l无甲状腺癌家族史； l无青少年或童年时期颈部放射暴露史； l患者心理压力不大，且能积极配合。 以上7点需同时满足方可采取积极监测来替代手术。由此可见，国内虽然将积极监测纳入指南，但其要求相当严格，甚至高于日本的相关标准。这也与国内缺乏大规模前瞻性研究有关。 积极监测期间需要关注哪些指标？ 患者可以在前2年内每6个月进行1次超声检查，如未发现疾病进展，可每1~2年随访1次。 建议患者每年检查甲状腺功能。有研究表明，甲状腺球蛋白升高是PTMC发生淋巴结转移的独立危险因素。 促甲状腺激素（TSH）与PTMC进展的关系还不清楚。日本的研究显示，积极监测期间的平均TSH水平与肿瘤体积的变化没有显著相关性。但韩国研究报道，高TSH水平是PTMC增大的独立危险因素。 虽然目前还不清楚TSH抑制治疗对患者是否有益，但最好将患者的TSH水平保持在正常范围，避免其对甲状腺的过度刺激。 积极监测期间是否需要CT检查仍然没有统一的标准。有一些研究提示在积极监测期间，胸部CT发现PTMC发生远处转移的可能性极低，常规胸部CT可能弊大于利。因此在B超未提示疾病进展时，胸部CT不是必须的。 活检也并不是必须的。美国指南不建议对小于10 mm的可疑结节进行细胞学检查。但对位于被膜下或毗邻气管软骨的大小超过5 mm的可疑结节进行细针穿刺活检可能是合理的，以减少肿瘤侵犯周围组织的可能。 积极监测需要持续多久？ 低风险 PTMC 的进展率随着年龄的增长而降低。然而，如果老年患者的PTMC进展，他们的预后可能很差。因此，建议终身积极监测。 一旦出现疾病的明显进展则要考虑手术治疗。超声上肿瘤直径增长≥3 mm 被认为代表进展。日本专家认为允许肿瘤最大直径达到13 mm再手术。也有专家认为，肿瘤体积增加≥50%可作为疾病进展的标志，不过这一方案的接受度不如前者。 近期也有研究认为，当肿瘤直径达到20 mm再手术对患者预后也没有影响。但该研究人数有限，结论缺乏更多的证据支持。综合考虑，仍然建议将肿瘤直径增长≥3 mm或发现临床淋巴结转移作为积极监测和手术治疗的分界线。 参考文献 1.Iwao Sugitani, et al. Indications and Strategy for Active Surveillance of Adult Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma: Consensus Statements from the Japan Association of Endocrine Surgery Task Force on Management for Papillary Thyroid Microcarcinoma. Thyroid, 2021, 31(2): 183-192. 2.褚晓秋, 等. 甲状腺乳头状微小癌的积极监测：实施与困惑. 中华内分泌代谢杂志, 2019, 35 (4): 269-275. 3.Allen S Ho, et al. Expanded Parameters in Active Surveillance for Low-risk Papillary Thyroid Carcinoma: A Nonrandomized Controlled Trial. JAMA Oncol. 2022.

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