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摘要

背景：含奇异间质细胞（bizarre stromal cell）的息肉偶见于女性下生殖道，包括阴道、宫颈和子宫内膜，主要发生于围绝经期或绝经后患者。传统上，这些病例被认为是良性，后续无复发或恶性转化。

病例介绍：本文描述一例罕见的快速增大子宫内膜息肉，患者为76岁绝经后女性，因阴道出血就诊，息肉以非典型间质细胞为特征。组织学上，息肉内大量非典型间质细胞散布于厚壁血管之间。高倍镜下，间质细胞胞质嗜酸性，可见单核和多核形式，细胞核深染、染色质粗糙，无明显核仁和有丝分裂象。3名会诊妇科病理专家中有2名支持良性子宫内膜息肉诊断；但另1名提出腺肉瘤的可能性，凸显此类独特病变造成的诊断困境。尽管医生建议子宫切除，患者选择监测而非立即手术。持续阴道出血促使患者6个月后再次就诊，发现子宫内膜腔内存在7 cm息肉样病变，遂通过子宫切除术切除。组织病理学与初次标本相似，未见肌层浸润；鉴于病变快速生长，因此重新评估其推定的良性性质。值得注意的是，息肉RNA测序检出JAK2::NFIB基因融合；这是含非典型间质细胞的子宫内膜息肉中首次发现，其临床意义尚待阐明。

结论：息肉在6个月内快速再发，引发了对这类病变真实生物学性质及JAK2::NFIB等基因融合在其发病机制中作用的新疑问，值得进一步研究。

背景

含奇异间质细胞的息肉是一种少见组织学表现，主要见于外阴阴道区域。这类细胞异常较少见于子宫内膜。截至目前，英文文献仅有少量病例报告——约不足24例——描述含此类异常细胞的子宫内膜息肉（EMP）。识别并正确解读EMP中的非典型间质细胞至关重要，可避免过度诊断陷阱，因为过度诊断可能导致不必要的侵袭性治疗。

既往报道显示，含奇异间质细胞EMP的临床病程始终呈良性行为。值得注意的是，治疗后尚无复发或转移记录。考虑到这些异常细胞特征可能模拟子宫内膜肉瘤或腺肉瘤等更具侵袭性的肿瘤过程，这一点非常重要。

然而，有研究报道，部分EMP，特别是通过取样标本诊断的EMP，在4.36个月内的复发率为5.6%。但Cox回归多变量分析显示，没有单一临床病理特征与复发相关。重要的是，复发并不意味着恶性。

由于这类病变罕见，既往大多以个案形式报道，全面分子特征研究基本缺失。这一知识空白限制了我们对其病理生理及潜在遗传基础的认识。本例为现有文献增加了新的维度：一例含奇异间质细胞的EMP，在扩张刮宫术被认为已完整或近乎完整切除后，于6个月内迅速增大。该异常临床病程提示，我们对这类息肉的生物学行为仍有许多未知，并强调需要开展包括分子分析在内的进一步研究，以阐明这些特殊病变的性质。

本病例报告介绍一例含奇异间质细胞EMP的临床病程、病理学表现及分子分析，重点说明此类病例在诊断和管理方面的挑战。

病例介绍

临床资料

一名76岁绝经后女性因异常阴道出血4天就诊。其病史包括持续20年的高血压、治疗7年的2型糖尿病，以及3次脑梗死。患者已口服降压药和阿司匹林多年，无他莫昔芬或其他类固醇激素用药史。

初次超声检查发现宫腔内3.3 × 3.0 × 2.5 cm肿块，内部回声不均、边界清楚。磁共振成像（MRI）进一步显示子宫内膜厚1.1 cm，后壁附着不规则、T2加权信号稍低的病变。子宫内膜病灶呈棉絮样，增强较低或无增强，提示EMP，可能伴宫腔内小血凝块（图1A）。

鉴于子宫内膜恶性肿瘤风险升高，尤其在绝经后女性中，此类发现的常规处理通常包括全子宫切除加双侧输卵管卵巢切除术（THBSO）。但患者考虑整体健康状况以及EMP通常为良性，拒绝手术。患者选择侵袭性较小的方案，接受宫腔镜息肉切除，并行全面扩张刮宫术（D&C），随后进行常规术后监测。2周后复查超声未见宫腔内残留病灶。

6个月后，患者再次出现阴道出血并就诊。随后MRI显示盆腔子宫内膜腔内肿块，大小为7.1 × 3.4 × 2.5 cm；可见明确蒂部从上缘延伸至子宫壁，肿块与子宫肌层分界清楚（图1B）。

鉴于EMP可能复发且不能排除恶性风险，妇科医师再次建议THBSO。经慎重考虑，患者同意手术，随后接受腹腔镜辅助阴式THBSO。

图1　子宫病变的MRI及大体病理图像。（A）息肉切除前MRI显示宫腔内子宫内膜厚1.1 cm，约3.5 cm息肉样病变附着于后壁。（B）息肉切除后6个月复查MRI显示宫腔内息肉样肿块最大径达7 cm；病变与肌层分界清楚，提示非浸润性生长模式。（C）THBSO固定后大体标本显示大型暗红色息肉样病变；病变与邻近肌层界限清楚，支持无肌层浸润。

病理学发现

患者的病理学评估来自两次不同手术：初次活检、息肉切除和刮宫，随后行THBSO。

大体检查：初次子宫内膜息肉切除获得碎片状组织，合计4.0 × 2.5 × 1.3 cm，呈灰色至棕色。THBSO时，宫腔内可见7 × 2.5 × 2.5 cm息肉样肿块，表面光滑、触诊质软。肿块起自宽蒂，最宽处2.2 cm，附着于宫底。周围子宫内膜呈暗红色（图1C）。对病变、蒂部及邻近肌层进行切面检查，未见浸润性生长。双侧输卵管和卵巢无明显异常。

镜下检查：初次手术碎片具有典型EMP特征，但间质成分更致密，其中含颜色较深、体积较大的细胞。这些非典型间质细胞具有明显核异型性，弥漫分布于息肉内，主要位于表面上皮下方。相比之下，子宫内膜腺上皮细胞无明显异常。非典型间质细胞可为单核至多核形式，均深染，染色质呈污迹状，无明显核仁。未见有丝分裂象和坏死（图2A–C）。THBSO标本具有相同组织学特征；此外，息肉部分区域和非息肉样子宫内膜组织可见明显充血。详尽检查证实无肌层浸润（图3A–C）。

免疫组织化学：息肉切除标本中，非典型间质细胞弥漫表达CD10、Desmin和P16；雌激素受体和孕激素受体（ER、PR）以及平滑肌肌动蛋白（SMA）弱、局灶阳性。S100和CD68阴性，p53呈野生型染色模式。Ki-67提示的增殖指数约为10%（图4A–D）。THBSO标本中非典型细胞ER和PR阴性，其他标志物表达与初次活检一致。

分子分析：鉴于该EMP具有特殊性质，且专家病理医师的诊断意见存在分歧，在取得患者同意后开展分子分析。初次活检标本进行RNA测序（覆盖555个基因）。检测未发现通常与肉瘤相关的基因重排，但检出JAK2::NFIB基因间重排（图5）；该发现的临床意义仍不确定。由于THBSO标本与活检标本形态相似，未对THBSO标本进行分子检测。

患者接受常规随访。术后未进一步治疗，随访超过11个月时无症状且无疾病证据。

图2　含奇异间质细胞EMP的组织病理学特征。（A）低倍（×40）显示息肉样结构，由规则子宫内膜腺体及其间密集的非典型间质细胞构成。（B）中倍（×100）更清楚显示非典型间质细胞在病变内的分布及形态差异。（C）高倍（×400）突出间质细胞的非典型特征，包括细胞核深染、大小不一，部分呈多核；背景腺体成分为良性。

图3　腹腔镜辅助阴式THBSO标本中含奇异间质细胞EMP的组织病理学特征。（A）低倍（×100）显示奇异间质细胞广泛分布，腺体结构内明显出血。（B）中倍（×200）显示奇异间质细胞及弥漫中性粒细胞浸润。（C）低倍（×40）显示明显奇异间质细胞，并勾勒子宫内膜组织与肌层组织之间的清楚界限。

图4　奇异间质细胞免疫组织化学特征。（A）间质细胞弥漫表达Desmin（×100）。（B）间质细胞弥漫表达p16（×100）。（C）CD10弥漫表达，提示间质细胞的子宫内膜间叶来源（×200）。（D）Ki-67标记有限，仅见少量间质细胞阳性，可能反映较低的增殖指数（×200）。

图5　JAK2::NFIB基因间重排。

讨论

含非典型间质细胞的子宫内膜息肉是一种少见病理学表现，Creagh等于1995年首次描述。这些细胞具有星芒状或体积增大的外观、细胞核深染、明显核异型性，偶见多核，且通常无有丝分裂。传统上，息肉内出现这些细胞被认为是无临床后果的退行性或反应性改变。然而，明显核异型性经常给病理医师带来诊断难题，尤其是在刮宫标本中，尽管既往临床病程为良性。

此类息肉的鉴别诊断包括腺肉瘤、子宫内膜间质肉瘤（ESS）、息肉样伴奇异核平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和癌肉瘤。由于细胞学特征可能模拟恶性肿瘤，活检标本尤其具有挑战性。本例经妇科病理专家会诊，2名专家认为是含奇异间质细胞的良性子宫内膜息肉，另1名则考虑腺肉瘤的可能性。

腺肉瘤的特征包括间质细胞密度增加、腺周间质袖套、向腺腔内突出的叶状结构，以及间质有丝分裂活性增加（≥2个有丝分裂象/10个高倍视野），或同源性/异源性肉瘤间质细胞过度生长。相比之下，含奇异间质细胞EMP缺乏这些特征。常规实践中，部分“非典型子宫息肉”存在轻微或局灶叶状生长、僵硬的囊性腺体、腔内乳头状突起和/或轻微腺周间质袖套和/或间质异型性，造成显著的诊断和治疗困难。

另一个鉴别诊断是高级别子宫内膜间质肉瘤（HG-ESS）。本例间质细胞形态虽然奇异，但无有丝分裂或坏死，与高级别肉瘤特征不符。病变无浸润、活跃有丝分裂、组织坏死和其他恶性指标，但生长迅速，仍提示需要密切随访。

有趣的是，息肉切除后短短6个月内复发或显著再生，引发了对其生物学行为的疑问。从完整或近乎完整切除的病变迅速长至7 cm息肉，在文献中并不典型，且此前未有报道。虽然子宫切除标本未见肌层浸润或恶性特征，但这种异常快速增大提示可能存在独特的基础生物学机制。

Moritani等和Stewart等的研究发现，间质细胞p16表达是子宫内膜息肉的特征。遗憾的是，目前尚未发现能够明确判断这些肿瘤性质的特异性生物标志物。

分子检测常用于病理实践中的肉瘤鉴别。靶向RNA测序可作为诊断子宫内膜间质肿瘤的辅助检查，并可对部分FISH未检出JAZF1和/或YWHAE重排的低级别ESS进行重新分类。

靶向RNA测序可将四分之一（7例）原诊断为低级别ESS（FISH检测JAZF1和/或YWHAE重排阴性）的病例重新分类为伴BCOR重排的高级别ESS（2例）、伴GLI1重排的恶性上皮样肿瘤（2例）、NCOA融合阳性子宫肿瘤（2例）和子宫平滑肌瘤（1例）。子宫平滑肌肉瘤中发现TP53、RB1和ATRX功能丧失突变及BRCA2纯合缺失；低级别肿瘤的基因组大多较为“沉默”。

一些研究还评估了良性子宫内膜息肉的细胞遗传学，发现57%的病例存在克隆性染色体重排。这些异常重排位于6p21–p22、12q13–15或7q22区域。一项非典型子宫息肉研究显示，5例（24%）存在12q13–15增益或扩增，9例（45%）存在6q25.1增益；单个息肉中还可见1q、8p12、10q11.21–23增益，12q24.12–13、15p24.1–26.1、18q21.33扩增，以及7号染色体和11q21缺失。

本例发现的JAK2::NFIB基因间重排此前未在含奇异间质细胞EMP中报道，可能为其异常增殖提供新的线索，但同时增加了对病变性质判断的复杂性。息肉增殖取决于多种遗传改变及酶、肥胖、年龄、绝经状态和类固醇激素受体等因素。JAK2突变在某些恶性肿瘤中与不良结局相关，NFIB则参与器官发育和癌症，并具有潜在靶向治疗价值。然而，该特定重排的确切临床意义仍有待确定。

需要注意的是，快速生长不一定等同于恶性或复发，但值得谨慎对待，并可能提示含奇异间质细胞EMP存在此前未被认识的生物学谱系。需要进一步分子研究，以阐明此类遗传改变的意义及其与肿瘤行为的相关性。

Chapel等提出以“非典型子宫息肉”命名这些病变；这些病变在生物学上与苗勒管腺肉瘤存在重叠，但缺乏特征性分子改变，且临床病程良性。随着研究取得显著进展，未来可能建立以分子和免疫组织化学指标为核心的病理分析新模式，类似子宫内膜癌中使用的方法，以实现更准确的肿瘤风险分层。

局限性

本病例报告存在一定局限性。第一，诊断意见并不一致：2名会诊专家诊断为含奇异核的良性息肉，1名专家考虑腺肉瘤，凸显诊断挑战。第二，分子检测发现新的JAK2::NFIB基因间重排，但其意义仍不明确。最后，个案报告不能代表一组病变，但可提供认识线索。需要更多病例和更长期随访，以阐明此类病变的真实生物学行为。

结论

总之，虽然含奇异间质细胞EMP通常被认为是良性，本例观察到的异常再生强调需要保持警惕，并可能需要重新评估良性判断标准。需要更大规模病例研究和分子研究，以充分认识基因重排的意义及这些病变的真实性质。因此，对此类患者采用保守管理和细致随访仍较为审慎，包括在6–12个月重复取样，同时应认识到可能存在偏离既定良性病程的例外病例。

文献来源

Wang M, Gao F, Zhang H, et al. Endometrial polyps with bizarre stromal cells: a Benign or a low-grade lesion? BMC Women’s Health. 2025;25:51. doi:10.1186/s12905-025-03557-x.

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