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引言

后路脊柱融合术是儿童和青少年进行性特发性脊柱侧弯的标准治疗方法。尽管该手术能有效矫正畸形，但会伴随严重的术后疼痛及大量阿片类药物需求。对于儿科患者而言，大剂量阿片类药物的使用会增加呼吸抑制、恶心、呕吐、瘙痒和延长住院时间的风险，并可能导致长期阿片类药物敏感化。因此，在此人群中优化围手术期镇痛方案同时最大限度减少阿片类药物暴露仍是一项重大挑战。

区域麻醉技术已日益广泛地应用于脊柱侧弯手术的多模式疼痛管理中。竖脊肌平面阻滞（the Erector Spinae Plane Block，ESPB）已成为一种前景广阔的选择，其镇痛效果充分、操作简便且安全性良好。然而，尽管其应用日益普及，ESPB的作用持续时间有限，因此亟须延长其镇痛效果的策略。

神经周围给药方式已被证实能够延长周围神经阻滞的持续时间并提升其疗效。其中，地塞米松是最受广泛研究的药物之一。针对成年患者的荟萃分析一致表明，神经周围注射地塞米松可延长阻滞效果持续时间、降低阿片类药物用量，并减轻术后疼痛强度。然而，在筋膜平面阻滞（如竖脊肌平面阻滞）中使用该药物的作用机制仍不明确。在小儿外科领域，相关证据尤为有限，尤其是在大型脊柱手术场景下。此外，关于地塞米松对神经生理学结局的潜在影响目前研究较少——而这些结局对手术安全性和功能恢复均至关重要。

运动诱发电位（Motor Evoked Potentials，MEP）和神经电图（Electroneurography，ENG）常被用于脊柱侧弯手术术前、术中及术后监测皮质脊髓传导及外周运动神经传导功能。虽然已知麻醉药物会影响这些信号，但筋膜平面辅助剂（如地塞米松）的影响尚未得到系统研究。探究地塞米松是否不仅能改善镇痛效果，还能调节神经生理反应，或可为其作用机制提供新的见解。

本项前瞻性、随机、双盲、对照试验旨在评估在因特发性脊柱侧弯接受后路脊柱融合术的儿科患者中，于筋膜平面内注射地塞米松作为ESPB 佐剂的效果。我们假设：与未使用地塞米松的 ESPB 相比，在筋膜平面内给予地塞米松作为ESPB辅助用药可延长术后镇痛持续时间、降低围手术期阿片类药物用量，并使特定外周及中枢神经生理学参数出现显著差异。

方法

这项前瞻性、随机、双盲、对照试验在波兰波兹南医科大学医院开展，并已在ClinicalTrials.gov网站注册（注册号：NCT06616220）。研究严格遵循《赫尔辛基宣言》的规定，并获得机构生物伦理委员会批准（方案编号：545/2023）。所有受试者或其法定监护人均签署了书面知情同意书。参与研究完全自愿，无经济激励，且数据保密性得到充分保障。

受试者

本研究纳入年龄在10至18岁的儿童和青少年Lenke 3型脊柱弯曲计划接受特发性脊柱侧弯后路脊柱融合手术的患者。排除标准包括：阻滞部位感染、凝血功能障碍、免疫缺陷、美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅳ级或更高级别、长期使用皮质类固醇。

随机化与盲法

共60例患者以1:1的比例随机分为两个研究组。分配顺序采用软件生成采用基于计算机的区组随机化方法（每区组包含6例患者），以确保各组间分布均衡。分配顺序被密封在依次编号的不透明信封中。

分配到地塞米松（DEX）组的患者接受竖脊肌平面阻滞，所用溶液为含0.2%罗哌卡因（浓度）的0.5 mL/kg溶液，并联合使用0.1 mg/kg剂量的地塞米松；分配到无地塞米松（NO DEX）组的患者则接受相同浓度及体积的罗哌卡因（与0.9%氯化钠混合，体积为0.01 mL/kg）进行竖脊肌平面阻滞。

所有研究用药溶液均由一名经过培训且未参与该试验其他任何环节的护士配制。这些溶液被装入相同的不透明注射器中，仅标注患者的研究编号，以确保分组分配处于隐匿状态。执行神经阻滞的麻醉医师、实施手术的外科医生、记录诱发电位的神经生理学家、负责患者护理的护理人员以及收集术后数据的结果评估员均对组别分配不知情。整个研究期间均保持盲法，治疗代码直至数据库锁定且统计分析完成时才予以披露。

手术技术

所有手术均由同一专业小儿脊柱外科团队进行，采用标准化的后正中入路。

麻醉和镇痛方案

术前用药包括术前30分钟口服咪达唑仑（0.2mg/kg，最大剂量7.5mg）。全身麻醉采用丙泊酚（2.5—3.5mg/kg）、芬太尼（2mg/kg）和罗库溴铵（0.6mg/kg）诱导。经听诊和二氧化碳监测仪确认气管插管成功。麻醉维持采用持续输注丙泊酚（4—12mg/kg/h）和瑞芬太尼（0.5-1.5μg/kg/min），并根据血流动力学稳定性和脑电双频指数45-65进行剂量调整。术中多模式镇痛包括静脉注射对乙酰氨基酚（15mg/kg）、安乃近（15mg/kg）和布洛芬（10mg/kg），按标准化间隔给药，以优化镇痛效果并减少阿片类药物的使用。

区域麻醉：竖脊肌平面阻滞技术

在实施麻醉诱导和气管插管后，所有患者均接受双侧超声引导下的竖脊肌平面阻滞，阻滞点位于T4和T10水平。使用高频线性探头，沿矢状面旁侧于中线外侧2至3厘米处放置，以清晰显示竖脊肌、横突及筋膜平面。采用22G、80毫米针头进行平面内穿刺，并通过注入1至2毫升生理盐水确认穿刺位置准确。随后在实时超声引导下逐步注射研究溶液，当肌肉与横突分离时即表明注射成功。由两名经验丰富的儿科麻醉医师共同实施该操作，确保操作一致性。

神经电图和运动诱发电位记录

采用双极表面刺激技术，对腓神经进行双侧ENG检查，采用0.2ms的矩形脉冲（1Hz，0–80mA）。在两个时间点（T0、T1）记录趾短伸肌的复合肌肉动作电位（CMAPs），并将其振幅和潜伏期与正常值进行比较分析。冲动传导按0至3级进行分级（0＝无，3＝正常）。

采用经颅磁刺激双侧记录胫骨前肌的运动诱发电位（MEPs）。使用圆形线圈（C-100，长度12 cm，磁场强度2.4 T）在静息运动阈值的70%至80%处刺激初级运动皮层以诱发皮质脊髓束激活。使用双极电极记录反应，采用0.5-2 kHz的滤波器和200-5000 mV的放大倍数。振幅和潜伏期均相对于术中基线值及正常参考数据（n=30名健康对照者）进行分析。

术中神经监测

在整个手术过程中使用ISIS系统进行连续运动诱发电位（MEP）监测，以评估皮质脊髓束的完整性。经颅电刺激通过双极皮下头皮电极在Cz−C3和Cz−C4点施加（使用10−20系统）。刺激方案包含五组各500毫秒的脉冲（刺激间隔0.5−2.5毫秒，电流强度≥100 mA），以确保可靠的皮质脊髓束激活图1A−D）。

图1. 电生理学与超声技术原理。（A）超声引导下的竖脊肌平面阻滞（ESPB）：白色箭头指示地塞米松注射部位，针头向椎旁肌方向推进；超声图像（b）显示针尖可视化情况（白色箭头）。（B）经颅磁刺激（TMS）：线圈（a）在双侧支配胫骨前肌（TA）的运动皮层区域（b）产生经颅刺激信号，并于术前（T0）和术后（T1）记录运动诱发电位（MEPs）（r）；手术中为进行神经监测，在T0时已识别并标记出运动皮层刺激“热点”（d）(c）。（C）经颅电刺激（TES）：采用头皮下针电极诱发运动反应，并于术中（TINT）从双侧腓总神经（PER）或胫骨前肌（TA）（b）记录信号（r）。（D）脑电神经图（ENG）：通过踝部腓总神经电刺激（s），记录双侧趾短伸肌（EDB）的复合运动反应（r）。

 

术后疼痛管理

所有患者均接受标准化多模式镇痛方案，包括静脉注射对乙酰氨基酚（15 mg/kg，每6小时一次）、安乃近（15 mg/kg，每6小时一次）和布洛芬（10 mg/kg，每6小时一次）。补救镇痛采用静脉注射吗啡（0.1 mg/kg），如需追加剂量则转为患者自控镇痛（PCA；0.2 mg/kg/小时）。术后第4、8、12、24及48小时由盲法评估者采用数字评分量表（0–10分）评估疼痛程度。记录术后48小时内阿片类药物总用量，并将其转换为吗啡毫克当量值以进行组间比较。

结果

主要结局指标为术后48小时内首次给予阿片类药物的时间，定义为从患者抵达术后监护室至首次给予阿片类药物之间的间隔时间（无论给药途径如何）。该终点指标反映了通过竖脊肌平面阻滞及所研究辅助药物所能维持的充分镇痛持续时间。

次要结局指标包括：（1）术后48小时内总阿片类药物用量（所有剂量均转换为吗啡毫克当量）；（2）由盲法评估者在术后4、8、12、24和48小时记录的疼痛评分（数字评分量表，0–10分）；（3）由两名独立评估者在术后12、24和48小时采用标准化0–4级神经功能缺损量表评定的神经系统并发症发生率；（4）通过术后12、24和48小时静脉血糖水平评估的围手术期应激反应；（5）神经生理学指标，包括术中运动诱发电位（潜伏期、波幅）以及术后1个月通过经颅磁刺激检测皮质脊髓传导的记录结果。

这些指标共同全面评估了在筋膜平面内使用地塞米松作为ESPB 辅助疗法时的镇痛疗效、安全性及全身性影响。

样本量计算

主要研究终点为术后48小时内首次使用阿片类药物的时间，该指标被选定为评价ESPB效果以及地塞米松延长镇痛时效作用的直接观察指标。一项纳入10例患者的预试验结果显示：地塞米松组平均持续时间为12.9±1.7小时，而对照组为10.1±1.9小时。基于这些数据，每组需纳入27例患者（α=0.05，检验效能=80%）方可检测出≥30%的差异。为考虑方案偏离或阻滞失败情况，最终每组纳入30例患者（n=60）。

统计学分析

数据分析采用GraphPad Prism 10.1.1 及 Statistica 13.1。连续变量根据分布情况表示为均值±标准差或中位数（IQR），分类变量表示为频数及百分比；正态性通过Shapiro-Wilk检验评估，方差齐性采用Levene检验；对于正态分布数据，两组比较采用非配对t检验，多组比较采用单因素方差分析结合Tukey事后检验；非参数数据则采用Mann-Whitney U检验（两组）或Kruskal-Wallis检验结合Dunn事后检验（多组）；分类数据比较采用卡方检验或Fisher精确检验。重复测量数据（如疼痛评分、血糖值）根据数据分布情况，分别采用重复测量方差分析或Friedman检验进行分析。对于涉及多次事后比较的神经生理学指标（MEP和ENG），采用Holm‑Bonferroni校正控制总体一类错误率；若不满足参数检验分布前提，则采用 Friedman非参数重复测量检验。

结果

受试者入组流程

共对74例患者进行了资格评估。其中12例被排除出研究，包括7例不符合纳入标准及5例拒绝参与；剩余62例患者被随机分配至不同组别。30例患者被分配至DEX组，均接受指定干预措施并纳入最终分析；32例患者被分配至NO DEX组，所有患者均接受指定干预措施，但其中2例因家长撤回知情同意而失访。因此，最终分析共纳入60例患者的数据（每组各30例）。（图 2）。

图2 受试者流程图

基线特征

患者的人口统计学特征、人体测量学参数及脊柱侧凸相关特征总结于表1。两组患者在年龄、身高、体重、体质量指数、Cobb角方面差异均无统计学意义；所有入组患者Lenke分型均为 3 型脊柱侧弯。健康对照组（n=30）在年龄和性别方面与研究组匹配。

 

表1 患者的基线人口统计学、人体测量学及脊柱侧凸相关特征

主要和次要结局

主要结局指标即术后48小时内首次使用阿片类药物的时间，DEX组显著长于NO DEX组（13.0±2.1小时vs.5.2±1.6小时，p<0.0001；图3）。在接受地塞米松治疗的患者中，前48小时内总阿片类药物消耗量（18.1±3.8毫克吗啡当量）显著低于未接受地塞米松治疗的患者（27.3±4.4毫克，p<0.0001；图4）。

使用数字评分量表（NRS）测量的术后疼痛强度，DEX组在术后8小时、12小时和24小时疼痛NRS评分低于非DEX组（P值依次为0.0265、0.0006、0.0120）；而4小时和48小时NRS评分两组之间差异无统计学意义（图5、图6）。

两组患者在术后12小时、24小时或48小时的血糖浓度均无统计学意义（P＞0.05）；两组均未出现神经损伤病例（表2）。

图5 术后4、8、12、24及48小时的疼痛强度（NRS）

图6 由磁刺激（A）、电刺激（B）及神经电图（ENG）记录获得的代表性运动诱发电位（MEP）结果；（C）来自地塞米松组（DEX）与对照组（NO DEX）两名患者的记录。数据采集时间点包括术前（T0，手术前1天）、术中（TINT）及术后（T1，术后1个月）。TMS：经颅磁刺激；TES：经颅电刺激；ENG：神经电图；ESPB：竖脊肌平面阻滞；MEP：运动诱发电位；TA：胫骨前肌；PER：腓神经；EDB：短指伸肌

 

神经生理学结果

神经生理学结果：在术中及术后阶段，DEX组患者的MEP波幅和潜伏期均与NO DEX组存在显著差异（表3）。术后，两组的ENG参数亦存在差异，DEX组的累积ENG评分高于NO DEX组（表4）。

 

表2 主要及次要结局指标

表3 采用经颅磁刺激（TMS）记录的术后运动诱发电位（MEP）参数

表4 术后累积神经电图（ENG）评分

讨论

这项前瞻性随机对照试验表明，在接受特发性脊柱侧弯后路脊柱融合术的儿童和青少年中，于筋膜平面内给予地塞米松作为ESPB的辅助用药，可延长术后镇痛时长、减少阿片类药物消耗量。既往研究结果支持地塞米松作为小儿脊柱手术中多模式镇痛策略组成部分的作用。

除镇痛相关指标外，两组间部分神经生理学参数也存在差异。与对照组相比，地塞米松组术后运动诱发电位及神经电图指标更为理想；但两组患者术后神经生理指标均呈现显著改善。该结果与既往文献结论一致：表明脊柱侧弯手术矫正本身可改善皮质脊髓传导及运动通路功能。因此，本研究无法区分由手术矫正引起的神经生理变化可能与药物调节相关的改变

重要的是，观察到的神经生理参数差异应被视为相关性而非地塞米松直接神经保护作用的确凿证据。本研究未旨在探讨神经保护机制，亦未评估任何生化或组织学标志物。尽管地塞米松具有明确的抗炎特性，但其对神经传导影响的机制解释仍属推测性。

本研究观察到的镇痛获益幅度高于既往儿童及成人相关文献报道的预期水平。造成该结果的潜在因素包括：标准化的围手术期麻醉管理、统一规范的术后镇痛方案以及研究人群的同质性。尽管如此，然而，效应量应谨慎解读，并需在更大规模的多中心研究中进行验证。

研究局限性：未收集患者报告结局指标（PROMs）、功能恢复相关指标及康复进展节点数据，故而无法评价以患者为中心的临床结局，以及神经生理学检查结果的功能相关性；住院时间、重症监护使用情况以及长期手术结局亦未纳入评估范围。此外，本研究的设计效力仅能检测镇痛效果的差异，而无法识别罕见不良事件。最后，单中心研究设计及仅针对Lenke 3型脊柱侧弯病例的局限性可能影响结论的普适性。

尽管存在这些局限，本研究的优势在于采用了随机双盲设计、标准化的手术及麻醉方案，并在儿科人群中全面整合了镇痛评估与神经生理学评估。未来研究应纳入患者报告结局指标和功能评估数据，以进一步阐明该临床背景下观察到的神经生理学变化的临床意义。

结论

在小儿脊柱侧弯手术中，于筋膜平面内使用地塞米松作为竖脊肌平面阻滞的辅助用药，可延长术后镇痛时间，减少阿片类药物的使用，且不会增加不良反应。治疗组之间观察到的运动神经生理学参数差异仅表明存在关联，应谨慎解读；神经生理学指标的整体术后改善可能归因于手术对脊柱侧弯的矫正。这些结果支持将地塞米松纳入多模式镇痛方案，并强调未来研究需纳入功能结局指标和患者报告指标。

话险危夷·述评

青少年特发性脊柱侧弯后路融合术术后疼痛剧烈，阿片需求量大，竖脊肌平面阻滞（ESPB）作用时限有限，寻找安全佐剂意义重大。本研究采用前瞻性随机双盲设计，首次系统评估地塞米松作为ESPB筋膜平面佐剂在小儿脊柱手术中的镇痛增效及对神经电生理的影响，选题兼具临床迫切性与创新性。

研究方法学质量较高：区组随机、分配隐匿、严格的随机双盲设计及标准化方案，有效控制了偏倚。样本量基于预试验，对主要结局具备充分检验效能。结果显示，地塞米松组术后首次使用阿片时间延长约150%（13.0 vs. 5.2小时），48小时阿片消耗减少约34%，疼痛评分在术后8~24小时显著改善，证实其明确镇痛增效价值。

地塞米松组术后运动诱发电位和神经电图参数优于对照组，但两组术后指标均较术前改善，与矫形手术本身改善皮质脊髓传导的已知效应一致。作者指出组间差异仅为相关性，不宜推定为神经保护作用，态度审慎。

主要局限：缺乏静脉地塞米松对照，难以区分局部与全身效应；未纳入患者报告结局和功能恢复指标，限制神经生理学发现的临床转化；单中心且仅纳入Lenke 3型，外部效度有限。未来需多中心研究、设静脉对照、纳入长期功能结局，以明确地塞米松的最佳应用策略及其临床价值。

文献：Reysner, M, Huber, J, Reysner, T, et al. Dexamethasone as an adjuvant to erector spinae plane block is associated with improved neuromonitoring parameters and analgesia in pediatric spine surgery. SPINE J. 2026，26 (7): 1404-1414. 

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