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前言：多发结节是多原发早期肺癌的何时干预是个长时期内永恒的话题，因为没有可遵循的统一的可操作性的规范与意见，不同医生的决策差异巨大。今天分享的这个病例今年五月份是第一次找我看，此前的情况我不了解，但回顾发现2022年时就已经是多发结节，我是认为今年这样的情况是已经到了该干预处理的时候了，否则怕影响预后。希望以此例分析的切入点，再来探讨多发磨玻璃结节考虑是多原发早期肺癌的，我们该如何来把握手术的时机。

病史信息：

患者，女性，81岁。

主  诉：体检发现肺结节4年。

现病史：患者4年前体检行胸部CT提示两肺多发肺结节，当时无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气急胸痛，无呼吸困难，无午后低热，无咯血等不适。门诊随访复查，一月前患者至某中医院复查胸部CT（2026.5.11 ）胸廓对称，气管居中，两肺纹理清晰，走向自然，右肺上叶多发磨玻璃结节影，大者位于右肺上叶后段(Se203，Im99-109)，大小约为14×10mm；右肺上叶囊状无肺纹理透亮影；两肺多发小结节影，径约2-5mm。所见各支气管腔通畅，肺门及纵隔未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔内无积液。心脏大小形态在正常范围内，主动脉壁可见钙化影。诊断结论：右肺上叶多发磨玻璃结节，与2024-05-16右肺上叶后段磨玻璃结节增大，余大致相仿，建议定期随访。两肺多发小结节，良性考虑，建议随访。右肺上叶肺大泡。动脉硬化。附见：肝内多发稍低密度灶，必要时进一步检查。今患者为进一步治疗，遂来我院就诊，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气急胸痛，无呼吸困难，无午后低热，无咯血等不适。门诊拟“肺结节”收入院。本次发病以来，患者精神可，胃钠可，睡眠可，二便如常，体重无明显改变。

影像展示与分析：

先来看2026年5月时的影像：

右肺尖病灶1：很淡且微小的磨玻璃结节，考虑少许肺泡上皮增生可能性大。

左肺尖病灶2：淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮不典型增生可能性大。

右上叶病灶3：磨玻璃结节，整体轮廓与边界清，考虑不典型增生或原位癌可能性大。

右上叶病灶4：磨玻璃结节伴血管贴边，略呈环状密度，中间密度稍低，考虑原位癌可能性较大。

左上叶尖后段病灶5：微小结节，密度较高，轮廓较清。

右上叶后段病灶6：磨玻璃密度，轮廓清，有微小血管进入，表面不平，灶内有小空泡征，边缘浅分叶。

分叶明显，灶内少许偏实性，似穿行血管。

明显分叶征，边缘不光滑，灶内血管穿行致点状高密度。

部分边缘细毛刺，整体轮廓与瘤肺边界清。

毛刺征较前明显，轮廓清，灶内小空泡征；距离其略大于1厘米处另有微小淡磨玻璃结节病灶7（绿色箭头）。

主病灶，即病灶2轮廓清，密度虽纯但不太均匀。

表面毛刺，灶内有偏实性成分。

病灶紧贴水平裂，蓝色箭头处是水平裂，红色箭头是病灶2，而且密度较高。

右中叶病灶8：是实性微小结节，密度过高，更像良性些。

右下叶病灶9：离斜裂近，密度很淡，考虑肺泡上皮增生可能性大。

再看既往影像：

2022年9月时病灶4就在，与现在的相仿，也是轮廓与边界清楚的，当时也考虑原位癌可能性较大。

病灶3也是磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑不典型增生或原位癌。

病灶6当时也是混合密度，灶内有少许偏实性成分，回头看就是穿行血管，也就是说4年前就有。

2022年时右中叶有斑片状模糊影，有血管进入，表面不平，但瘤肺边界欠清，慢性炎或肿瘤性当时看仍不能定。

病灶8在2022年9月时就是实性的，大小与形态也与2026年时的差不多。

病灶2当进也是淡而纯的磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑是肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶5当时也是偏实性，轮廓较清，密度较高，与现在比也说不上明显变化。

到了2024年5月份，病灶4也是仍类似，没什么变化。

病灶3也是差不多。

病灶6密度稍不均，像微浸润性癌或浸润性腺癌贴壁为主型。

病灶8仍是实性小结节，没明显进展。

病灶2也是类似，没什么变化的。

病灶5同样没什么变化。

临床考虑：

1、诊断问题：两肺多达9处结节，相对较为主要的是右上病灶3、病灶4以及病灶6。其中病灶3与病灶4随访四年来几乎没有明显变化，考虑不典型增生或原位癌可能性大，风险小；病灶6则密度不太纯，有显著的血管进入穿行，也有浅分叶征，还伴小空泡征，又紧贴水平裂，贴叶间裂侧密度偏高。此灶是有一定风险的，至少微浸润性腺癌，关键是贴叶裂侧密度较高随访有影响脏层胸膜的可能性大，且随访对比是有所增大进展的，此灶得处理干预。病灶1过小仍没风险；病灶2仍淡且没显著进展，近期风险很小；病灶5虽密度较高但进展不明显，不定是恶性，但恶性范畴的概率要大于良性；病灶7过小且在病灶6的边上，没什么风险；病灶8是实性的，且4年来稳定没显著变化，更像良性些；病灶9密度过淡，风险极小，位置也不好。

2、手术问题：首先，多发病灶主病灶的确定：在此例中相对最大的是病灶6，密度最为不纯且有血管进入穿行的也是病灶6，分叶进展与空泡又紧贴叶间裂的还是它！所以主病灶是病灶6，且要手术了的。其次，次病灶要不要顺带切除：左侧的肯定先随访，右侧同侧的其他病灶该如何考虑？我最开始的想法是只切除主病灶6，由于患者年纪已经81岁，病灶3与病灶4均四年来无明显进展，并没什么风险，只切主病灶由于它紧贴叶间裂，只要切除很少的组织，既解除最大的风险，又影响肺功能甚小。但经过与患者家属的沟通，结合科室讨论的意见，考虑到病灶3与病灶4相对来说也比较靠外围，且术前检查肺功能情况与日常活动耐力均不错，如果不处理此两灶，也可能会在后续的2-3年或3-5年内进展从而给后续要不要手术带来困惑，而若定位后将此两灶同期切除，虽然确实要多切除一些肺组织，但基于仍非较大的肺段切除或肺叶切除，总体耐受性应该仍是可以的，而右侧其他更小的病灶则后期必不必再手术。左侧病灶真若在近年内进展，也仍能在心肺功能评估可行情况下再楔形切除，主要是病灶2与病灶5，若更长时间后进展，年纪更大了则可选择消融或立体定向放疗，或以后穿刺球形切除技术若成熟了从而可以实施。所以权衡评估后调整方案，拟将病灶3与病灶4也切除，而病灶4的位置由于其旁有个肺大泡，表面应该能看见，病灶3在它的上方位置较深，所以拟在肺大泡以上的右肺尖予以切除，而病灶6则由于叶间象能看见，部分肺楔形切除便可。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜下右上叶微创手术，顺利，恢复非常好：

病灶3剖面观略灰白，质稍硬。

病灶4在肺大泡旁，切面灰白，质偏硬。

病灶6（主病灶）剖面灰黑，质硬，肉眼看也是至少微浸润性腺癌的样子。

病理报告出来病灶3与病灶4是原位癌，病灶6是微浸润性腺癌。

感悟：

主病才微浸润性腺癌，是否切早了？从病理结果来看，似乎微浸润性腺癌是仍可随访的，毕竟多发且年纪大。但从术前影像上来看，因有诸多提示高风险的影像特征：密度稍不均、血管穿行进入并异常增粗、浅分叶征明显、灶内小空泡征、紧贴胸膜且贴胸膜侧密度偏高、随访范畴与密度均略显进展（虽然慢）。再加上位置能楔形切除，所以从风险角度来考虑，是切除后更为安全，况且年纪已经81岁，再随访只有对手术耐受性的下降，不利于术后恢复。从这个病例的分析中，我们对于自己如何确定多发结节中的主病灶，以及从术前影像上判断怎样的情况提示风险已经增加并值得干预处理进行了分析，总体上仍是综合全身情况、年纪因素、病灶个数、主病灶风险以及手术创伤与随访进展的风险等因素权衡评估与考虑，并充分沟通，结合患方意见与心理承受能力。如果总结成几个点，我的想法是可以这样表述：1、最关键的是主病灶密度不纯或有血管进入并异常增粗或随访进展提示风险已经增加；2、主病灶位置表浅能楔形切除的可相对积极；3、年纪较大，随访后对手术耐受性下降的要在身体条件还可以时解除最大的风险；4、医患共同决策要贯穿整个诊疗过程，充分如实的告知病情与不同选择的利弊。

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