深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策
代谢相关脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）已成为全球范围内规模最大的慢性肝病。长期以来，肥胖或超重被视为MAFLD的核心危险因素，而临床中却有不少体重正常甚至体型消瘦的MAFLD患者，这些患者被称为瘦型MAFLD，由于缺少肥胖这一预警信号，多数患者在出现进展期肝病后才得到诊断。
2026年4月18日在第10届中国研究型医院学会肝病（中西医结合）专委会学术会议上，杭州师范大学附属医院施军平教授作“瘦型代谢相关脂肪性肝病：从再认识到精准管理”学术报告，肝胆相照平台特将精华整理成文，以飨读者。
01 瘦型MAFLD的流行现状、发病机制、长期预后与转归
1. 流行现状
MAFLD影响着全球三分之一的人口[1]，全球范围内，瘦型MAFLD约占MAFLD人口的7%-20%[2]。瘦型MAFLD在流行特征上，与超重/肥胖型MAFLD呈现出明显不同的模式。它并非一种罕见的临床亚型，尤其在亚洲人群中占有相当比例（瘦型MAFLD约占MAFLD人口的1/3[3]），且在患者构成、人口学特征、代谢表型及疾病风险方面都具有显著的独特性。
2. 发病机制
瘦型MAFLD发病机制受多因素共同驱动，包括：遗传因素（PNPLA3 和SAMM50）、饮食结构异常（高果糖和高胆固醇）、肌少性肥胖、内脏肥胖（低度炎症）。
3. 瘦型MAFLD的长期预后与转归
基于三大队列的荟萃分析瘦型MASLD患者相较于非瘦型MASLD患者：
① 肝脏预后更差：肝脏相关事件和肝脏相关死亡风险显著升高；
② 死亡风险更高：全因死亡和心血管死亡风险显著升高；
③ 心血管疾病风险相当：新发心血管疾病风险与非瘦型患者无差异；
④ 肝外癌症风险不明确：合并分析无显著差异，但亚洲亚组（开滦）显示风险升高；
⑤ HCC风险趋势升高：开滦队列显示风险升高，但合并HR=2.30，未达统计学显著性，需更大样本验证[4]。
瘦型MASLD的预后风险呈现明显的年龄分层特征：<60岁的患者肝脏相关事件、肝脏相关死亡、全因死亡风险显著升高，是需要重点干预的高危人群；≥60岁的患者肝脏风险仍存在，但心血管风险反而降低，呈现“风险分离”现象。此外，亚洲年轻瘦型患者需特别关注HCC和肝外癌症风险[4]。瘦型 MAFLD 并非“更安全”的亚型，反而因症状隐匿更易延误诊断。需重视对瘦型人群的筛查与干预，以降低远期不良结局风险。
图1 瘦型MAFLD vs 肥胖型MAFLD临床特征对比
02 精准诊断：识别“隐形”的肝脏危机
1. 为什么要进行精准诊断？
瘦型MAFLD起病隐匿，早期常无明显临床症状，因此被称为肝脏的“隐形”危机。精准的诊断手段能够帮助我们在疾病早期及时发现肝脏损伤、科学评估肝纤维化风险，从而实现“早干预、早治疗”，这是阻断疾病进展、改善患者远期预后的关键第一步。
2. 瘦型MAFLD的精准诊断：高危人群识别
高危人群包括：一级亲属中有 MAFLD 或 T2DM 病史者，患有T2DM或糖尿病前期的个体（无论体重）；正常体重但有代谢综合征组分（高血压/血脂异常），正常体重但存在中心性肥胖（腰围超标）者，不明原因肝酶（ALT/AST）持续升高的个体。
对于上述高危人群，不应因其“体型偏瘦”而忽视。应主动进行肝脏影像学筛查，从“被动等待”转向“主动纳入”高危人群进行管理，以期早期发现病变[5]。
3. 瘦型MAFLD的精准诊断流程
图2. 瘦型MAFLD的精准诊断流程
关键诊断标准（MAFLD时代）[6]
核心要素一：肝脏脂肪变
需经影像学（超声/MRI）或组织学检查证实，肝脏脂肪含量≥5%。
核心要素二：代谢异常证据（满足其一）
① 超重/肥胖 （亚洲人群 BMI ≥ 23 kg/m²）
② 明确诊断2型糖尿病（T2DM）
③ 存在≥ 2项代谢功能障碍风险因素
瘦型MAFLD特别提示：诊断主要T2DM或≥2项代谢风险因素，无需依赖BMI标准。
图3. 瘦型MAFLD的精准诊断：BMI阈值[5]
注意：以病史中BMI最高值来判断，忽略体脂分布与代谢状态
4. 精准临床分型与分层：实现个体化精准医疗
瘦型MAFLD精准临床分型的意义：
① 揭示患者异质性，突破“同质疾病”的认知局限，精准识别体成分、代谢状态及遗传背景的差异，定义不同的患者亚群；
② 优化风险分层评估：针对不同亚型精准判断肝纤维化进展及心血管/代谢并发症风险，有效识别高危人群进行重点监测；
③ 指导精准治疗决策：依据亚型制定差异化干预方案（如肌少型侧重营养支持、内脏肥胖型侧重运动干预），实现精准靶点治疗；
④ 改善患者长期预后：避免低危患者过度医疗，确保高危患者及时干预，优化医疗资源配置，最终提升患者临床结局与生活质量。
瘦型MAFLD精准临床分型：基于体成分分型
瘦型MAFLD患者并非同质群体，传统“以体重为中心”的诊断掩盖了代谢与临床异质性。基于体成分的分型旨在通过分析肌肉、脂肪分布，识别病理生理亚型，实现个体化风险评估与治疗。超越“瘦/胖”二元划分，为不同亚型患者定制针对性的监测频率、治疗靶点与随访计划，精准干预以改善患者长期预后与生活质量。
表1. 瘦型MAFLD精准临床分型：基于体成分分型
瘦型MAFLD精准临床分型：基于病因分型[5]
1型（主要亚型）：隐性肥胖驱动
• 定义：发生内脏肥胖和胰岛素抵抗的个体，是临床最常见的亚型。
• 特征：存在“隐性肥胖”及胰岛素抵抗，病理机制与典型肥胖型MAFLD高度相似。
2型（罕见亚型）：单基因缺陷驱动
• 定义：由特定基因突变直接导致肝脏脂肪变性，临床发病率极低。
• 特征：基因突变影响肝脏脂肪代谢，患者通常无明显的胰岛素抵抗或内脏肥胖。
图4. 瘦型MAFLD精准分层：基于肝病结局的个体化风险评估
▲ 瘦型MAFLD心血管风险的分层评估
① 快速筛查：识别高危人群
• 已确诊ASCVD：涵盖冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中、外周动脉疾病等确诊病例。
• 严重高胆固醇血症：LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dL），属于极高危血脂水平。
• 2型糖尿病患者：年龄≥40岁的2型糖尿病患者，无论其他指标如何均视为高危。
• 慢性肾脏病（CKD）：处于CKD3-4期（eGFR 30-59mL/min/1.73m²）的慢性肾病患者。
符合以上任一条件，直接归为心血管高危人群，应立即启动强化管理。
② 标准评估：10年ASCVD风险分层
• 低危（Low Risk）（＜5.0%）：暂不推荐药物治疗，强调长期坚持健康的生活方式干预（运动、饮食、戒烟）。
• 边缘风险（Borderline）5.0%-7.4%：需进一步评估风险增强因素，结合患者意愿，可考虑启动低中等强度他汀类药物治疗。
• 中危（Intermediate）7.5%-19.9%：明确推荐启动中等强度他汀类药物治疗，配合生活方式干预，降低心血管事件风险。
• 高危（High Risk）≥20.0%：强烈推荐启动高强度他汀类药物治疗，严密监测血脂变化及药物不良反应，强化管理。
03 瘦型MAFLD精准治疗：多维度干预策略
瘦型MAFLD的管理是一项复杂的系统工程，单一的干预手段往往难以达到理想效果。需要构建“多维度、全方位”的精准治疗策略，将生活方式干预、药物治疗、病因管理及定期的肝脏监测有机结合，以实现对疾病的长期有效控制。
生活方式干预是治疗的基石，通过合理膳食（低碳水、高蛋白）与规律运动（每周150min中等强度），改善代谢状态，减少肝脏脂肪沉积。药物治疗是临床关键策略，针对不同代谢指标与肝脏损伤程度，合理选用保肝抗炎、调节代谢的药物，针对性改善肝功能与肝纤维化水平。定期监测是良好预后的保障，定期评估FIB-4、肝脏弹性等指标，动态监测疾病进展，及时调整治疗方案，预防严重肝病事件的发生。
1. 生活方式干预——治疗的基石
饮食策略的关键原则包括：严格限糖，戒除含果糖饮料，大幅减少高糖加工食品摄入；优选脂肪，推荐地中海饮食模式，摄入优质不饱和脂肪酸；摄入足量蛋白，每日摄入优质蛋白防止肌肉流失，拒绝极端节食。
科学运动处方包括：有氧运动，每周累计150分钟以上中等强度的持续运动；抗阻训练，每周2-3次力量训练，维持肌肉量，提升基础代谢。
减重3％-5%，可显著减轻肝脏脂肪变性，改善肝功能指标；减重>7％-10%，可有效逆转肝纤维化进程，延缓疾病发展。生活方式干预可使67%非肥胖患者NAFLD缓解，多因素分析显示，基线脂肪变程度，总胆固醇降低程度和体重下降是脂肪变改善>20%的独立风险因素[7, 8]。
2. 代谢合并症管理的临床关键策略
对于代谢合并症，需早期干预、精准用药、全程管理，以最大化改善患者长期预后。胰岛素抵抗患者，需优选兼具降糖与肝脏保护的药物（如GLP-1 RA、SGLT2i或PPARγ激动剂），改善胰岛素敏感性，延缓疾病进展。血脂异常患者，他汀类药物是基础治疗方案，针对高危患者，必要时应及时联合依折麦布或PCSK9抑制剂强化降脂。高血压患者，优先选择ARB/ACEI类药物，不仅能有效控制血压，更有助于改善整体代谢状况及提供肾脏保护获益。
图5. 瘦型MAFLD的药物选择与挑战
吡格列酮通过抑制内脏脂肪的堆积，促进皮下脂肪的良性分布与扩增，影响脂肪分布，可改善患者肝脏的病理变化，减少坏死性炎症（减少比例：38% vs 85%，P=0.001），明显阻止纤维化的进展[9]。
一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究发现，维生素E（300mg）可改善MASH 患者的肝脏组织学及肝脏功能，证明了维生素E在未来的应用前景[10]。
瘦型MAFLD患者的肠道菌群α多样性显著降低，菌群组成（β多样性）与健康人群存在明显差异。共鉴定出20个属水平上的菌群变化，肠道菌群失调可能参与瘦型型MAFLD的发病机制。UDCA治疗24周后，患者的肝酶（ALT、AST、GGT）、肝脏脂肪含量（CAP）及肝脏硬度（E值）均显著改善，但BMI及糖脂代谢指标未见明显变化。治疗后肠道菌群的β多样性发生显著改变，部分有益菌属（如 Alistipes、Holdemanella）的丰度趋于正常化，表明UDCA可能通过调节肠道菌群平衡发挥其改善肝脏炎症和脂肪沉积的作用[11]。
3. 长期监测与患者教育
每间隔1-2年使用 FIB-4 评分或 FibroScan 弹性检测，无创评估肝脏损伤进展，监测肝脏纤维化，避免反复穿刺。定期监测血糖/血脂/血压以阻断代谢相关病因；肝硬化患者每6个月做一次超声筛查，实现肿瘤早发现早干预。
对于患者自身，需建立核心认知，明确MAFLD是“慢性病”，需长期坚持管理，不可中途放弃。坚持生活方式改变（饮食+运动）是治疗基础，药物仅作为辅助手段。
04 瘦型MAFLD：迈向真正的精准医学
精准医学是破解瘦型MAFLD困局的方法，我们需要直面其高异质性、不良预后与多重合并症的挑战。通过多组学+临床大数据构建多维分型体系，打破“千人一方” ，实现精准分层与个体化干预。利用人工智能（AI）算法挖掘临床数据价值，辅助医生进行早期诊断与风险预测，让诊疗决策更加科学、高效。基于患者的基因特征、代谢状态及生活方式，制定“一人一策”的综合治疗方案，最大程度提升治疗获益。从疾病的预防、早期筛查到干预治疗与长期随访，建立全方位的健康管理体系，降低远期并发症风险。
瘦型MAFLD并非罕见，而是一个不容忽视的重要临床实体。其疾病进展风险与肥胖型MAFLD相当，且心血管不良事件风险更高。发病机制复杂，与遗传易感性、内脏脂肪堆积、肌少症等因素密切相关。基于MAFLD新标准，需主动筛查，早期识别高危“瘦人”患者。坚持以生活方式干预为基石，其中抗阻运动对改善肌少症尤为重要。同时，采取多靶点、个体化治疗方案，兼顾肝脏组织学改善与代谢指标获益。
【参考文献】
[1] Li J, Zou B, Yeo YH, et al. Prevalence, incidence, and outcome of non-alcoholic fatty liver disease in Asia, 1999-2019: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4(5):389-398.
[2] Miao L, Targher G, Byrne CD, Cao YY, Zheng MH. Current status and future trends of the global burden of MASLD. Trends Endocrinol Metab. 2024;35(8):697-707.
[3] Tang A, Ng CH, Phang PH, et al. Comparative Burden of Metabolic Dysfunction in Lean NAFLD vs Non-lean NAFLD - A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(7):1750-1760.e12.
[4] Huo Z, Chen Y, Huang Y, et al. Long-term prognosis of lean MASLD: evidence from three population-based prospective cohorts. Gut. 2026;75(4):772-785.
[5] Vilarinho S, Ajmera V, Zheng M, Loomba R. Emerging Role of Genomic Analysis in Clinical Evaluation of Lean Individuals With NAFLD. Hepatology. 2021;74(4):2241-2250.
[6] Eslam M, Fan JG, Yu ML, et al. The Asian Pacific association for the study of the liver clinical practice guidelines for the diagnosis and management of metabolic dysfunction-associated fatty liver disease. Hepatol Int. 2025;19(2):261-301.
[7] Wong VW, Wong GL, Chan RS, et al. Beneficial effects of lifestyle intervention in non-obese patients with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2018;69(6):1349-1356.
[8] Alam S, Jahid Hasan M, Khan MAS, Alam M, Hasan N. Effect of Weight Reduction on Histological Activity and Fibrosis of Lean Nonalcoholic Steatohepatitis Patient. J Transl Int Med. 2019;7(3):106-114.
[9] Belfort R, Harrison SA, Brown K, et al. A placebo-controlled trial of pioglitazone in subjects with nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med. 2006;355(22):2297-2307.
[10] Song Y, Ni W, Zheng M, et al. Vitamin E (300 mg) in the treatment of MASH: A multi-center, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Cell Rep Med. 2025;6(2):101939.
[11] Wang L, Xu J, You N, et al. Characteristics of intestinal flora in nonobese nonalcoholic fatty liver disease patients and the impact of ursodeoxycholic acid treatment on these features. Lipids. 2024;59(6):193-207.