药物相关性缺血性脑卒中，是指因药物使用导致血管内皮功能障碍、凝血改变或纤维蛋白溶解等异常，进而导致缺血性脑卒中的发生。

近期，Marto JP等在Stoke杂志发表了综述《药物相关性缺血性卒中》，评估了81种药物与缺血性脑卒中的关联，以期更好地评价药物的收益-风险比，进而为临床治疗提供指导和依据。具体结果如下：

【血液和造血系统药物】

促红细胞生成素和促红细胞生成素药物用于提高贫血患者的血红蛋白水平。随机对照试验表明，目标血红蛋白水平升高与缺血性脑卒中的发生风险增加相关。美国食品药品监督管理局和欧洲药品管理局分别将血红蛋白目标高于11g/dL、12g/dL标记为可增加卒中风险。

图1 血液和造血系统药物与缺血性脑卒中的关联

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【泌尿生殖系统与性激素】

图2 泌尿生殖系统与性激素与缺血性脑卒中的关联

【糖皮质激素】

糖皮质激素是一种广泛应用临床的抗炎药物，会增加高血压、高血糖和血脂异常的风险，但它们的抗炎机制可能抵消它们对血管危险因素的不利影响。现有证据和结果的质量不足以建立糖皮质激素和缺血性脑卒中明确的关联。临床环境，高剂量、长时间使用糖皮质激素与可能会增加缺血性脑卒中的发生风险。

【全身使用的抗感染药物】

达芦那韦、阿扎那韦（蛋白酶抑制剂）和阿巴卡韦（核苷类似物逆转录酶抑制剂）是用于治疗和预防HIV感染的药物。目前尚未发现全身使用的抗感染药物中有与缺血性脑卒中发生风险有高证据等级的药物。仅在一项大型的观察性研究中发现，达芦那韦可增加卒中的发生风险。

图3全身使用的抗感染药物与缺血性脑卒中的关联

【抗肿瘤和免疫调节药物】

在抗肿瘤和免疫调节药物中，贝伐珠单抗和他莫昔芬已明确与缺血性脑卒中发生风险增加相关。

贝伐珠单抗是一种单克隆抗体，通过靶向血管内皮生长因子抑制血管生成。它被批准用于治疗不同的转移性癌症，如结肠直肠癌和其他实体肿瘤。一项对随机对照试验的荟萃分析发现，贝伐珠单抗与缺血性脑卒中风险增加有关，特别是在接受高剂量治疗的患者中。美国食品药品监督管理局和欧洲药品管理局均警示贝伐珠单抗可能发生严重动脉血栓栓塞事件，包括缺血性脑卒中。

他莫西芬是选择性雌激素受体调节剂，根据靶器官的不同，具有激动剂和拮抗剂的特性。它被批准用于治疗雌激素受体阳性乳腺癌和原位导管癌，并可降低高危女性乳腺癌的发病率。一项对随机对照试验的荟萃分析发现，他莫西芬与缺血性脑卒中风险增加有关。美国食品药品监督管理局对其标记了增加卒中风险的黑框警告。

图4 抗肿瘤和免疫调节药物与缺血性脑卒中的关联

【肌肉骨骼系统药物】

非甾体抗炎药和选择性Cox-2抑制剂是广泛应用的抗炎药物。这些药物可能通过升高血压或干扰阿司匹林的抗血小板作用而增加缺血性脑卒中的发生风险。此外，使用剂量和时间会影响两者间的关联。

【神经系统药物】

抗精神病药物（如氟哌啶醇、奎硫平和利培酮）是一类主要用于治疗精神分裂症、双相情感障碍和抑郁症的精神病以及控制痴呆的行为症状的药物。抗精神病药物可导致代谢综合征和血小板聚集、体位性低血压和心律失常，进而增加缺血性脑卒中的发生风险。

图5 神经系统药物与缺血性脑卒中的关联

【抗寄生虫产品，杀虫剂和驱蚊剂】

羟氯喹是一种抗疟药，可用于治疗一些自身免疫性疾病，如风湿性关节炎和狼疮。高质量的观察性研究尚未显示羟氯喹与缺血性脑卒中具有相关性。

【呼吸系统药物】

非处方感冒制剂（如伪麻黄碱、去甲肾上腺素、苯丙醇胺和木基咪唑啉）；用于治疗阻塞性气道疾病的长效毒蕈碱拮抗剂（如噻托溴铵）、长效和短效β2受体激动剂（如沙美特罗和沙丁胺醇）以及吸入糖皮质激素（如布地奈德）不增加缺血性脑卒中的发生风险。

【感觉系统药物】

雷珠单抗是一种玻璃体内注射药物，用于治疗脉络膜视网膜疾病（糖尿病性黄斑水肿）。Meta分析结果显示，雷珠单抗与缺血性脑卒中风险增加无关。但是，由于药物的体循环，美国食品药品监督管理局和欧洲药品管理局均警示雷珠单抗在理论上可增加缺血性脑卒中的风险。

【其他类药物】

新型口服抗凝药逆转药中的Idarucizumab（依达赛珠单抗）及Andexanet alpha与缺血性脑卒中的相关性为低证据水平。但是，美国食品药品监督管理局和欧洲药品管理局均对其进行了警示标记。

基于目前的证据，已明确可增加缺血性脑卒中发生风险的7种药物如下：促红细胞生成素、口服雌激素替代疗法、口服避孕药、阴道避孕环、贝伐珠单抗、他莫昔芬和抗精神病药。药物剂量和治疗时间可能会改变风险。这些药物应用于患者时，需警惕缺血性脑卒中的发生。

参考文献：

Marto JP， Strambo D， Livio F，et al.  Drugs Associated With Ischemic Stroke： A Review for Clinicians. Stroke. 2021 Oct；52(10)：e646-e659.

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